颅底创伤的发展史及微创手术治疗

【作者】 侯立军； 张丹枫； 黄承光； 于明琨； 孙克华； 白如林；

【机构】 上海长征医院神经外科 上海市神经外科研究所 中国人民解放军神经外科研究所；

【摘要】 背景:颅底创伤伤势危重,伤情复杂,位置深在,手术困难。致死、致残率高(其颅底大血管损伤致死率高,其颅神经损伤致死率高)。因此颅底创伤一直是制约颅脑损伤整体救治水平的瓶颈问题。它不仅在颅脑损伤重要组成部分,也是颅底外科的重要组成部分。早在上世纪80年代德国Sammi教授就曾对颅底创伤进行系统阐述,但由于其确切诊断较为困难,单纯的显微颅底外科技术手术风险较高、难度较大,所以颅底创伤的外科治疗一直未得到广泛推广。近年来,随着影像学技术的发展,颅底的颅神经损伤和大血管损伤均能得到确切诊断;神经导航技术和神经内窥镜技术的应用,更使颅底创伤手术治疗风险进一步缩小。所以颅底创伤的治疗也进入一个崭新阶段—微创外科手术治疗。目的:回顾性研究颅底创伤的发展史,查阅、分析和总结国内外相关文献,结合我单位临床实践,研究和探讨颅底创伤手术技术,手术方法和治疗方案。方法:在国家科技支撑等临床课题资助下,以手术治疗颅底创伤为研究对象,根据手术入路和手术方法不同,将颅底创伤分为颅颅神经损伤、颅底血管损伤、颅颈交界区损伤、脑脊液鼻漏及颅底异物损伤,分类研究颅底创伤手术技术,手术方法和治疗方案。结果:颅脑创伤合并颅神经损伤具有高发病率、高死亡率和高伤残率的特点,手术减压可以改善术后神经功能恢复。对12对颅神经进行系统研究有助于规范颅脑创伤合并颅神经损伤患者的手术指证、手术时机、手术方法。头颅CT三维重建、MRI和DSA有助于颅神经损伤和颅底大血管损伤的诊断。成人视神经损伤影像学检查不是视神经减压手术的唯一指征,而儿童视神经损伤无明显视神经管骨折者,以保守治疗为主;视神经管全程减压有助于提高手术成功率。蝶骨骨折是轻型颅脑损伤后动眼神经损伤的潜在致病机制,眶上裂有骨折时应考虑手术减压;全内镜经Mycard孔锁孔手术入路和经翼点锁孔手术入路是手术治疗创伤性眶上裂综合征较为优化的手术入路;全内镜经口腔-上颌窦经Muller’s肌入路是眶上裂综合征减压术可以选择的手术入路,该入路实现了眶上裂内镜可视化及其充分减压,不必行脑组织牵拉及任何外部切口,满足审美要求,促进功能恢复。创伤性眶上裂综合征的手术治疗效果优于视神经减压手术,创伤性眶尖综合征患者同时实施视神经和眶上裂减压手术,眼动神经的恢复效果也同样优于视神经。CT曲面重建可以明确诊断面神经损伤部位,损伤部位局部减压可以改善面神经功能恢复。经皮胃造瘘肠内营养是后组颅神经损伤较为常用的治疗方法。创伤性颈内动脉海绵窦瘘是较为常见的颅底血管损伤;血管内治疗治疗是治疗重度创伤性颅底大血管较为常用的治疗方法。通过改良Lothrop技术、Bathplug Closure技术和自体带蒂肌肉填塞技术提高了创伤性脑脊液鼻漏的治愈率。结论:随着影像学技术、导航技术,神经内窥镜技术和颅底外科技术发展,各类颅底创伤可以得到迅速、准确的诊断及评估;个性化的外科手术治疗,是治疗颅底创伤安全有效的方法,但目前尚缺乏相关的随机对照研究。更多还原