经皮肾交感神经射频消融术治疗顽固性高血压3例

【作者】 杨成明； 陈鹏； 廖凯； 曾春雨； 方玉强； 石伟彬； 张晔； 傅春江； 张小群； 温春兰；

【机构】 第三军医大学大坪医院野战外科研究所心血管内科；

【摘要】 目的:2009年4月,Krum H等报道了45例经皮肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压,并取得了肯定的降压疗效。该方法通过射频消融术高选择性的切断肾脏交感神经,从而避免影响腹部、骨盆或下肢等部位的交感神经,为顽固性高血压的治疗提供了新的思路和方法。但该方法尚未普及,其疗效及并发症的尚待进一步的临床验证。在动物实验的基础上,我们对3例顽固性高血压患者实施了经皮肾脏交感神经射频消融术,初步了观察该技术对顽固性高血压的疗效。方法:1、入选标准:尽管已用了3类降压药物(包括利尿剂)但收缩压≥160mmHg,或者证实对药物治疗不能耐受的患者。肾小球滤过率≥45ml/min/1.73m2。2、排除标准:继发性高血压;Ⅰ型糖尿病;目前正服用可乐定,利美尼定降压药;肾血管异常。3、病历资料:例1:患者女性57岁高血压病史10余年,病程中最高血压达190/130mmHg,长期服用多种降压药物(速尿片10mg 1/日,马来酸依那普利片10mg 2/日,倍他乐克片25mg 2/日)控制血压,血压波动于150-170/90-100mmHg之间。入院后24小时动态血压监测示白天血压波动于152-167/85-96mmHg,夜间血压波动于135-1440/80-94mmHg。于2009年9月24日接受房室结双径路慢径改良术,术中同时行肾交感神经射频消融术。出院时口服培哚普利片4mg 1/日,非洛地平片2.5mg 1/日维持血压。例2:患者男性68岁高血压病史20余年,病程中最高血压达190/120mmHg,长期服用多种降压药物(硝苯地平控释片30mg 2/日,卡维地洛片10mg 2/日,吲哒帕胺片1.5mg 1/日,安体舒通片20mg 2/日,坎地沙坦酯分散片4mg 1/日)控制血压,血压波动于140-180/90-100mmHg之间。入院后24小时动态血压监测示白天血压波动于142-177/86-98mmHg,夜间血压波动于135-154/82-98mmHg。入院诊断:高血压病3级极高危,高血压性心脏病。于2009年9月22日接受经皮肾交感神经射频消融术。血压稳定后出院,出院时口服硝苯地平控释片30mg 2/日,卡维地洛片10mg 2/日,吲哒帕胺片1.5mg 1/日维持血压。例3:患者男性58岁患者高血压病史6年余,病程中最高血压达240/140mmHg,长期服用多种降压药控制血压(硝苯地平控释片30mg 2/日,美托洛尔片25mg 2/日,厄贝沙坦/氢氯噻嗪片162.5mg 2/日,特拉唑嗪片2mg 1/日),效果仍不理想,于2010年1月21日接受经皮肾交感神经射频消融术,术后服用硝苯地平控释片30mg2/日,卡维地洛片10mg 1/日,血压稳定后出院。4、术前准备:完善术前检查,包括三大常规、凝血功能、双肾动脉B超、药物皮试。签署知情文件和手术同意书。5、术中操作:常规消毒、行右股动脉穿刺成功后,置入6-8F动脉鞘,先用造影导管行双肾动脉造影,观察无肾动脉狭窄或双肾动脉供血后实施肾交感神经射频消融术。将7F温控大头(Cords-Webster)送入双侧肾动脉,消融部位为肾动脉内沿轴向旋转分割的6个区域内。在消融期间,由导管系统监控尖端温度和阻抗,消融功率为6-8W,温度为43-46℃,每个消融部位消融2分钟。射频消融过程中患者会出现剧烈腹痛,给予镇痛药可缓解。6、术后处理:观察患者血压、脉搏,逐步调整降压药物。定期随访。结果:1、随访结果:例1:对患者2010年11月24日进行电话随访,患者目前服用培哚普利片(4mg 1/日)、非洛地平片(2.5mg 1/日)两种药物控制血压,血压波动在120-150/70-80mmHg之间。例2:患者于2010年10月26日至2010年11月5日在我科住院随访,目前服用厄贝沙坦/氢氯噻嗪片(162.5mg 1/日)、硝苯地平控释片(30mg 1/日)控制血压,住院期间24小时血压监测示:白天血压波动于142-177/86-98mmHg,夜间血压波动于114-163/64-96mmHg。例3:对患者于2010年11月24日进行电话随访,患者目前服用硝苯地平控释片(30mg 1/日),卡维地洛片(10mg 1/日)控制血压,血压波动于110-145/75-85mmHg之间。通过随访发现患者血压有一定程度的下降,但部分患者血压仍不能完全控制在正常范围。不过可喜的是患者用药种类较术前减少了1-2种,用药剂量不变或减半。2、操作体会:2.1操作困难:术中使用的温控大头为7F。由于肾动脉开口变化,温控大头进入肾动脉及在内旋转定位有一定困难。但如果该技术能证实有明确的降压疗效,开发专用的消融探头将使操作难度大大下降。2.2术中处理:消融过程中由于患者会出现广泛的腹部牵涉痛,消融前给予100mg杜冷丁肌注可帮助患者耐受手术。结论:从2009年开始,Krum H等尝试采用经皮导管肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压,取得了满意的疗效,对顽固性高血压的治疗提供了新的思路。国内我们先进行了一系列的动物实验,并结合国外的经验开始开展该项技术。初步观察到该手术可以帮助顽固性高血压患者控制血压,减少降压药的种类和剂量。但其长期疗效、并发症的观察尚待下一步大样本、多中心、双盲随机的临床研究来证实。更多还原