65岁以上老年心脏瓣膜病的外科治疗

【作者】 卢聪； 张镜方； 吴若彬； 肖学钧； 郑少忆； 刘菁； 朱平；

【机构】 广东省心血管病研究所心外科；

【摘要】 目的总结分析162例65岁以上老年人心脏瓣膜置换术的近期疗效。方法从1994年1月到2004年6月, 我院共为162例65岁以上老年患者(65-79岁)施行瓣膜置换术,其中行二尖瓣置换术(MVR)68例,主动脉瓣置换术 (AVR)56例,三尖瓣置换术(TVR)2例,二尖瓣及主动脉瓣置换术(DVR)33例,二尖瓣及三尖瓣置换术(MVR+ TVR)1例,同期处理合并症。其中采用人工机械瓣30枚,生物瓣168枚。结果本组早期死亡19例(11．7％),其余 143例痊愈出院。讨论1．关于瓣膜的选择:对于老年患者机械瓣和生物瓣各有优缺点,本组135例患者应用生物瓣置换病变瓣膜,术后心功能恢复较同期应用机械瓣患者无明显差别,术后随访未发现瓣膜衰变、穿孔等情况,根据我院的经验,高龄老年人选择生物瓣,术后只需做短期抗凝,避免了忘记按时吃药,且血栓发生率低,与瓣膜相关的合并症明显低于机械瓣。而且生物瓣柔韧,开闭灵活,具有中心血流,近似于心脏内天然瓣膜的工作状态,本组病人随诊提示置入的瓣膜结构功能状态均保持完好。所以,我院对于>65岁以上高龄老年人换瓣首选生物瓣。2．手术:手术应根据高龄老年患者病理生理、解剖特点、术前合并全身性疾病较多以及机体各器官储备能力下降,同时高龄老年病人换瓣手术后并发症较多,因此,手术过程应遵循轻柔、迅速、准确的原则,手术中应注意:加强心肌保护,尽量缩短体外循环及主动脉阻断时间,降温快,并积极进行血液超滤。另外,对于原发病或并存疾病的处理应做到全面彻底,对于并存冠状动脉病变患者术中应采用体外循环下,阻断升主动脉,心脏停跳情况下行旁路移植术。注意手术技巧,如清除钙化结节, 对于主动脉瓣,可用湿纱布垫填塞左室流出道后再用弯钳钳夹瓣膜交界的钙化结节根部,然后逐个沿交界整块剪除;对于二尖瓣,切除后需反复冲洗左室和左房腔,吸净残余钙化碎片。3．围手术期处理:根据本组病例的经验,我们认为围术期治疗应包括:术前均行冠脉造影检查,以确定有无合并冠脉病变;术前心功能Ⅳ级者应改善至Ⅰ一Ⅱ级或接近Ⅰ级。术中加强心肌保护,术后增强心肌收缩力及适当延长呼吸机辅助呼吸时间。伴高血压者,术中、术后注意控制血压,抗凝后控制血压更重要,防止发生脑出血。肝、肾功能差者,术前、术中及术后均应注意其功能的保护,术后常规应用保肝、护肾药物。术前预防性应用抗生素,术后早期应加强体外营养,为防止应急性溃疡,应给予制酸剂。对伴有糖尿病者,尽可能用药物将血糖控制在正常范围。高龄老年患者因各脏器功能或退行性变化,术后并发症多,需要更加细致的观察与治疗,严防多脏器功能衰竭,以维持呼吸、循环功能的稳定为关键。本组发生各种并发症:低心排出量综合症29例,呼吸功能衰竭23例,严重心律失常19例,肾功能衰竭16例,切口愈合欠佳15例,精神症状12例,消化道溃疡并出血11例,脑血管意外9例。我们认为:高龄老年换瓣术并发症的处理关键还在于预防。结论我们认为:随着手术技巧和围术期处理的成熟和完善,高龄老年瓣膜置换术是安全有效的;高龄老年换瓣术后并发症的处理关键还在于预防。更多还原