婴儿先天性心脏病外科治疗

【作者】 胡型锑； 王胜利； 杨美高； 黄宪平； 赵曙光； 赵琦峰；

【机构】 温州医学院附属第二医院心胸外科；

【摘要】 目的:总结146例婴儿先天性心脏病外科治疗经验,探讨手术适应症、手术方法、体外循环及术后的处理方法。方法:自2000年1月至2004年3月共手术治疗婴儿先心病146例,其中男86例,女60例。年龄11大～12个月,平均6.2±3.4个月。体重1.9～10kg,平均5.2±2.7kg。病种包括非紫绀型先心病108例,紫绀型先心病38例。全组病例均在全身麻醉低温体外循环下行心内畸型一期矫治术。使用膜式氧合器,中度血液稀释,心内操作完成后采用改良超滤排除体内过多水份,将血球压积恢复至30%以上。主动脉阻断时间17～99分钟,平均42.3±17.2分钟,体外循环时间23～189分钟,平均61.1±28.4分钟。自动复跳134例,除颤复跳12例。术后常规应用多巴胺维持心功能。动脉血压超过100mmHg时加用硝普钠降压。术后保持患儿绝对安静,严格控制液体的入量。保持尿量>2ml/kg/h.。使用呼吸机期间保持动脉血氧分压在100mmHg以上,二氧化碳分压25～35mmHg。呼吸机辅助呼吸时间18h～8d。平均2.8±2.1d。结果:全组死亡11例,死亡率7.5%。死亡原因包括术后低心排,呼吸衰竭和肾功能不全。并发症包括低心排12例,呼吸功能不全8例,肺部感染4例,肺不张3例,肾功能不全1例,肺动脉高压危象1例,均治愈。晚期死亡1例,为肺部感染所致。随访2个月～4年。症状减轻,杂音消失,营养状况改善。结论:对病情严重的婴儿先心病应尽早行外科手术治疗。诊断明确,彻底纠治心内畸形,术中注意心肌保护和肺保护,重视围术期处理是提高手术成功率的重要因素。首先要保持患儿绝对安静,防止低氧血症、高碳酸血症、酸中毒以及电解质紊乱,特别要注意调节好呼吸机参数,必要时应用麻醉镇静剂。术后静脉内微泵输注镇静剂具有镇静效果确切、持续时间长、剂量容易掌握等优点。TOF患儿由于病情重,手术时间长,手术损伤大以及长时间转流,术后易发生心功能不全,应注意调整好血容量并合理使用血管活性药物。根据staling定律,每搏输出量取决于前负荷,TOF术后需维持较高的充盈压才能维持有效的心输出量,所以要求中心静脉压(CVP)保持在12～13cmH2O,如果CVP已达14 cmH2O以上而血压仍偏低,肢端发冷则应考虑为心肌收缩力下降,应加用正性肌力药物。多巴胺具有增强心肌收缩力,扩张肾血管和冠状血管等作用,心脏复跳动后即可用小剂量多巴胺维持血压。本组全部病人术后应用多巴胺,用量为4～20μg/kg/min,维持时间52～202h。米力农为磷酸二酯酶抑制剂,有加强心肌的兴奋一收缩偶联过程,产生正性肌力作用,同时扩张外周血管,与多巴胺联合应用治疗心功能不全具有协同效应。本组有28例加用了米力农,效果良好。血流动力学稳定的患儿术后1～3天即可考虑撤离呼吸机。循环稳定,血气分析满意,呼吸道分泌物少是撤离呼吸机的主要依据。拔除气管插管后要特别注意呼吸道护理,定时予气道雾化、湿化、肺部体疗等。同时注意营养支持,对幼婴儿患者还要十分注意尿量的变化和进出量平衡,术后常规使用速尿,静脉内持续滴注速尿可保持尿量恒定排出。更多还原