主动脉内球囊反搏在急性心肌梗死合并心原性休克患者中的应用

【作者】 刘建平； 宋玮； 金叔宣； 杜勇平； 王彬尧； 何奔； 郑道声；

【机构】 上海第二医科大学附属仁济医院心内科；

【摘要】 目的急性心肌梗死(AMI)血液动力学不稳定患者仍为目前AMI住院期间死亡的最主要原因,死亡率高达70%。急诊PCI可迅速地实现有效的早期再灌注,有助于缩小梗死面积和降低患者死亡率。但如何度过PCI围术期,为此进行探讨。方法选2002年1月至2003年12月,共72例AMI患者接受急诊PCI治疗,其中15例伴心原性休克(诊断标准参照Braunwald),男性11例,女性4例,年龄50岁～82岁(平均65.3)岁,所有病例均需主动脉内球囊反搏(IABP)支持,根据临床和冠状动脉病变情况行介入治疗或外科手术治疗。围术期用药:在急诊室即接受阿司匹林300mg、噻氯匹定500mg或氯吡格雷150mg、脐周皮下注射低分子肝素5千个单位,介入治疗前用肝素100U/kg,术后阿司匹林100mg/d长期维持,噻氯匹定250mg/d或氯吡格雷75mg/d维持3个月,术后4小时拔除动脉鞘。先以Judkins法行选择性冠脉造影,然后行PT-CA术,其中4例成功进行PTCA患者均植入支架,支架与靶血管直径之比为1.0～1.1:1。介入治疗成功标准:血流达到TIMIⅢ级,血管狭窄减少到20%以下。临床随访:终目标为死亡。结果急性心肌梗死伴血液动力学不稳定患者共15例均需IABP支持,IABP使用时间18～320小时(平均113.5小时),其中9例成功地进行介入治疗(9/10),2例成功地接受外科搭桥,2例在等待搭桥术过程中死亡,1例药物治疗。梗死相关冠脉如下:左主干(LM)病变1例、前降支(LAD)7例,右冠脉(RCA)6例,回旋支(LCX)1例。三支血管病变(TVD)8例(占53.3%),二支病变(LAD+LCX)1例(占6.7%),单纯LAD 5例(占33.3%),均为非常粗大的LAD,单纯LM 1例(占6.7%)。住院期间总死亡3例(死亡率20.0%),介入治疗患者死亡1例(1/10,10.0%),未介入治疗2例均死亡(死亡率100%)。上述2例女性3支血管病变者未行介入治疗,因心肌梗死超过6小时未予急诊搭桥,于入院后2周死亡(死亡率100%)。结论血流动力学不稳定患者大多为三支严重病变,占53.5%;血流动力学不稳定患者介入治疗时均应置入IABP,能显著改善预后;在技术条件成熟的医院开展急性心肌梗死急诊介入治疗是安全有效的,血液动力学不稳定的患者入治疗成功率为90.0%,能显著降低住院死亡率;主干病变和三支严重病变患者预后差,如介入治疗后血液动力学仍不稳定者应尽早进行CABG血运重建。更多还原