眼科住院病案的书写质量检查

【摘要】 <正>病案室对本院1997年全年眼科住院病案书写质量进行了抽样检查,共随机抽取526份眼科住院病案。 1 存在的主要问题 1.1 病案书写字迹潦草413份,占样本量的78.5％,特别是医生签字无法辨认。 1.2 病案首页项目填写不全589份,占样本量的96.8％。特别是出院记录不及时完成,手术操作名称不全,确诊日期和过敏史不填等,个别病案没有主任签字。 1.3 病案书写专科性不强的217份,占样本量的41.3％。如没有明确的诊断,或诊断主次顺序颠倒,有的中英文混用,乱用符号代替,或者专科术语表达不准确。也有些诊断写缩略词,如:老年性白内障简写为“老白”。病程记录缺乏分析和连续性等。 1.4 病案书写的逻辑性不强385份,占样本量的73.2％。①在书写病案时主诉三要素没有很好的掌握,主诉含糊不清,或用特殊检查结果来代替主诉。②现病史记录不详细。③使用医学术语不规范。 1.5 病案书写的针对性不强198份,占样本量的37.6％。有些病案诊疗计划针对性不强,特别是术前交待针对性不更多还原