听神经瘤的个性化手术治疗策略初探

【作者】 王勇杰； 洪远； 王林； 陈高； 张建民；

【机构】 浙江大学医学院附属第二医院(浙医二院、浙江省第二医院)；

【摘要】 目的对于听神经瘤而言,乙状窦后入路可尝试保留听力,但缺点在于小脑牵拉和岩静脉损伤。扩大经迷路入路手术操作距离更短,对小脑组织牵拉更小,面神经两端识别更加容易,对于术前已无有效听力的患者而言,是一种非常实用的手术技术,但缺点在于手术入路阶段耗时长,神经外科对于局部解剖相对陌生,不容易推广开展。为此,作者经过解剖和实际手术对比,对两种手术方式切除听神经瘤的优劣进行总结,提出听神经瘤的个性化手术治疗策略。方法自2023年起常规开展经迷路入路切除听神经瘤,回顾总结相应手术病例资料,并与同期采用乙状窦后入路切除的听神经瘤进行对比,分析两种手术方式的优劣,并提出各自的手术适应症。结果临床上一共开展12例经迷路入路切除听神经瘤,6名女性,5名男性,按照koos分级,1级2例,2级2例,3级3例,4级5例,11例获得全切,1例4级听瘤次全切除(全切率91.7%),11例患者面神经完好保留,术后面神经功能HB Ⅰ-Ⅲ,随访后均好转,1例4级听瘤术中面神经无法保留(面神经保留率91.7%),该例肿瘤颈静脉球高位,手术操作空间小,且内听道内血供极其丰富导致面神经识别困难。一共开展10例乙状窦后入路切除听神经瘤,6名女性,4名男性,按照koos分级,2级5例,3级2例,4级2例,肿瘤全切率100%,9例患者面神经完好保留,术后面神经功能HB Ⅰ-Ⅲ,随访后均好转,1例3级听瘤因面神经被肿瘤侵犯而无法保留(面神经保留率90%)。术后患者均恢复顺利,未出现脑脊液漏、术区出血、小脑脑干水肿、吞咽功能障碍、二次手术等不良事件。结论扩大经迷路入路从乙状窦前方进入,磨除半规管,显露内听道全程,优势在于以骨质换空间,因此手术操作空间相对更大,面神经的定位和识别更加容易,肿瘤切除过程中小脑无需牵拉或者少牵拉,术后患者不适感更轻,能够实现早期下床活动,有利于术后康复。乙状窦后入路从乙状窦后方进入,充分释放脑脊液后,通过适当牵拉小脑获得手术操作空间,磨除内听道后唇暴露内听道内肿瘤,有望实现听力保留。对比两种入路的手术经验,我们认为,对于肿瘤抵达内听道底,或者肿瘤体积大、桥小脑角压迫较深、脑干受压明显,且失去有效听力的患者,可考虑选择经迷路入路;但对于乙状窦前置、颈静脉球高位且肿瘤体积较大的病例,扩大经迷路入路的手术空间受限,或术前存在有效听力,桥小脑角压迫不深的病例,乙状窦后入路更加合适。更多还原