放疗联合经皮射频消融肝实质分隔及门静脉栓塞(PALPP)的二步肝切除术成功治疗右肝原发性肝癌伴门静脉癌栓一例

【作者】 王强； 刘金明； 王志敏； 张成武； 洪德飞；

【机构】 浙江省人民医院；

【摘要】 患者男性,48岁,因"上腹胀痛2个月"于2016-08-02入住我院肝胆胰外科,既往慢性乙型肝炎病史40余年,入院查体:身高160cm、体重58kg,专科检查未见明显阳性体征。实验室检查:白细胞计数3.44↓x10^9/L、血红蛋白136.0g/L、血小板计124↓x10^9/L;白蛋白36.1↓g/L、谷丙转氨酶61↑U/L、谷草转氨酶74↑U/L、谷氨酰转肽酶117↑U/L、碱性磷酸酶159↑U/L、总胆红素18.5μmol/L、凝血酶原时间13.9秒;甲胎蛋白66465.0↑μg/L;乙肝大三阳(乙肝表面抗原阳性、乙肝核心抗原阳性、乙肝e抗原阳性);乙肝DNA定量(PCR法) 6.4E+3↑IU/ml。门静脉增强CTV示:肝右叶肿瘤性病变,门脉癌栓形成。门脉高压,侧支循环形成。肝左外叶富血供占位,血管瘤可能。CT肝体积测量:左肝剩余体积约342.66ml。。根据Stevenson公式计算体表面积BSA(m2)=0.0061×身高+0.0128×体重-0.1529,根据Urata’S公式计算人标准肝体积SLV(ml)=706.2×BSA+2.4,测量出患者的LV为1107.96ml,残肝比例为30.93%。入院后经多学科讨论后认为:患者右肝巨大肿瘤伴门静脉主干及左右两分支癌栓诊断明确,但门静脉左支几乎完全闭塞,术后残余左肝发生缺血衰竭可能性极大,且对于肝硬化患者要求残肝体积> 40%才可降低术后肝衰竭发生率,故该患者存在手术禁忌,后于2016-08-09局麻下先行肝动脉插管栓塞化疗术,并于2016-08-17转放疗科接受不规则多野精确放疗,同时接受口服恩替卡韦抗乙肝病毒治疗,并于2016-09-16顺利出院。3周后患者再次入住我科,实验室检查:白细胞计数5.04x10^9/L、血红蛋白126.0↓g/L、血小板计56↓x10^9/L;白蛋白36.7↓g/L、谷丙转氨酶184↑U/L、谷草转氨酶139↑U/L、谷氨酰转肽酶170↑U/L、碱性磷酸酶185↑U/L、总胆红素15.5μmol/L、凝血酶原时间12.8秒;甲胎蛋白32035.0↑μg/L;乙肝DNA定量(PCR法)低于检测限。门静脉增强CTV:肝内多发占位,门静脉主干远端、左支近段及右支栓塞,伴门脉海棉样变,门脉高压,侧支循环开放,脾肿大。肝左外叶血管瘤。再次经多学科讨论后认为:患者门静脉癌栓经放疗后范围明显缩小,且门静脉左支血流已通畅;但目前残余左肝较前无明显增大,故术后仍存在肝衰竭可能,故可采取经皮射频消融肝实质分隔联合门静脉栓塞术的二步肝切除术(PALPP)。后于2016-10-18局麻下拟行经皮肝穿刺门静脉栓塞术+超声引导下肝实质射频分割术。术中见门静脉主干海绵样变,门静脉右支癌栓堵塞,门静脉左支显影良好,但导丝导管无法找到门静脉右支开口,故未实行栓塞,仅行超声引导下肝实质射频分割术。术后13日查CT肝体积测量:左肝剩余体积约524.64ml,残肝比例为47.35%,较前增大53.11%,达到残肝体积要求,并最终于2016-11-01全面下行扩大右半肝切除+门静脉切开取栓+术中超声引导下左肝射频消融术,术中见原超声引导下肝实质分离处肝脏坏死明显,右肝多发肿瘤,较大者位于右肝前叶,约6*7cm,左肝II段近膈面处见一约1*1cm肿瘤病灶,第一肝门处门静脉海绵样变,行扩大右半肝切除后,以无创血管夹夹闭门静脉主干、左支后行门静脉切开取栓,剥净内膜后行缝闭门静脉右支断端,最后行左肝术中射频消融术。术中行第一肝门阻断3次,共28分钟,术中出血约800ml,术中输血浆930ML、悬浮红细胞4U、自体血回输400ml。术后病理:右半肝中-低分化肝细胞肝癌,伴坏死,多灶,直径0.5-7cm,部分癌细胞胞核固缩,胞浆呈空泡状,符合肝癌TACE及局部放疗后病理改变,脉管累犯(+),神经累犯(-),另见小块坏死癌栓组织,其余肝组织呈结节性肝硬化改变(G3S4)。门静脉切缘阴性,另见小块坏死癌栓组织。慢性胆囊炎。免疫组化染色结果 :AACT(-)、p27(+)、AAT(+)、CD34(血管+)、SMA(-)、CD10(-)、CK8/18(+)、AFP(+)、Hepatocyte(+)、CK7(-)、Ki67(+50%)、E-cadherin(+)、P53(-)。术后患者接受抗感染、护肝等对症处理后于第17天顺利出院。讨论:中国是乙肝大国,世界每年新增肝细胞肝癌(HCC)病例一半以上都在我国,而70%-80%肝癌患者就诊时已经处于进展期或晚期,往往伴有门静脉癌栓(PVTT),其发生率高达44%-62.2%[1],是导致肝癌预后不良的重要因素。HCC原发灶连同PVTT的一期手术切除是首选的治疗方法,但对于合并PVTT的不可切除HCC或PVTT侵犯门静脉主干范围较大者采用三维适形或调强放疗进行降期治疗,部分患者可获得根治性手术机会,且有效放疗后门静脉主干或分支血流的再通畅可降低门脉压力,减少术中出血的风险。文献报道放疗的总有效率达27.9%-53.8%[2],但对于有活动性溃疡、食管-胃底静脉重度曲张或肝外转移则不适合行放射治疗。乙肝病毒的持续复制是造成HCC进展或复发的重要危险因素,系统性的抗病毒治疗应贯穿于整个治疗过程中。本例患者经过系统有效的放疗及积极的抗病毒治疗后,门静脉癌栓的范围明显缩小、门静脉左支血供恢复通畅,缓解门脉高压的同时为后续根治性手术治疗创造了条件。HCC合并肝硬化患者手术切除率低的另外一个重要原因就是剩余肝体积(FLR)不足,术后易出现肝功能失代偿、肝衰竭,从而增加了围手术期死亡率。目前普遍认为,术对于正常肝脏,要求FLR占SLV的比例>25%;而对于有基础病变(胆汁淤积、重度脂肪肝或化疗导致的肝脏病理变化)的肝脏,需保留>40%的FLR;若合并肝硬化,则需保留更高比例的FLR。2012年Schnitzbauer等[3]首次报道联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS),可使FLR在短期内迅速增大,从而获得根治性手术切除机会。但传统ALPPS围手术期并发症发生率及死亡率均较高,主要是由胆汁漏、肝衰竭以及由胆汁漏继发的感染所致,因而限制了其广泛应用。针对上述不足,国内外许多学者都对经典ALPPS术式做了改进和创新,具有一定的可行性,且提高了安全性[4]。笔者团队在前期动物实验基础上,在国际上首创PALPP技术体系,即以门静脉栓塞(PVE)代替ALPPS的门静脉结扎,以经皮微波消融(PMA)或经皮射频消融(PFA)代替ALPPS的肝脏分离以阻断余肝与带瘤侧肝脏之间的门静脉交通支,并成功应用于FLR不足的合并肝硬化的HCC及肝门部胆管癌的治疗[5-6],使FLR迅速增大的同时,避免了传统ALPPS第1步手术带来的出血、胆漏、肿瘤挤压播散等风险,同时减少了第2步肝切除手术的粘连。本例合并肝硬化及PVTT的HCC患者,经第1步PFA术后13天,FLR即较前增大53.11%,且对肝功能无明显影响,确保了第2步手术及时安全有效地完成,加速了患者的术后康复。综上,多学科联合诊疗配合PALPP治疗体系有望为更多的晚期肝肿瘤患者带来福音。更多还原