颅颈交界区DAVF治疗方法和改良手术入路的选择,及复合手术在其中的应用

【作者】 陈功；

【机构】 上海复旦大学附属华山医院神经外科；

【摘要】 目的:颅颈交界区硬脊膜动静脉瘘(ccj DAVF)是少见的血管病变,全球报道总数约为200余例,但检出率逐年提高。结合本中心近20年54例系列患者的诊疗经验进行探讨。方法:56例平均年龄55.5岁(34～74岁),男性是女性的6倍(48/8)。均经DSA确诊,并采用3D-DSA、双容积等多模态影像融合(MIF)来分析瘘口的血管构筑、位置及其与周围结构(血管、脊髓、延髓和骨骼)的关系。无症状者8例(14.3%;其他血管疾病DSA发现),有症状48例(85.7%):SAH 30例(53.6%,30/56),脊髓症状14例(25%),后颅凹、颈部疼痛4例(7.1%)。未干预治疗6例(10.7%),干预治疗50例(89.3%):直接手术25例,复合手术12例,血管内治疗(EVT)9例,EVT术后残留再手术4例。结果:并发症6例(12%,6/50),其中5例(83.3%,5/6)是出血高龄患者:3例死亡(脑干并发症):脑干梗塞和感染2例,EVT术后再出血1例。40例(34例治疗者和6例未治疗者)得到了DSA随访(80%,40/50),平均随访期4年。88.2%(30/34)得到治愈:手术(包括复合手术)为96.3%(26/27),EVT为57.1%(4例,4/7)。未干预4例随访:无变化2例,自行闭塞和加重各1例。结论:其自然史仍不明确,倾向于是进展性发展,故有症状者需干预治疗。根据本文45例3D重建MIF发现:其供血动脉多数来自椎动脉(VA)的后脑膜动脉(PMA),及其分支或C1-C2根动脉;瘘口在椎管侧方的硬膜(水平面的3点或9点位置);在矢状位,瘘口位于VA进硬膜的下后方。根据ccj DAVF血管构筑及其特点,治疗首选直接手术切除漏口。目前直接手术切口有枕颈后正中和远外侧入路(或改良),但根据本文的瘘口定位研究及其术中的证实,枕颈后正中入路即可处理绝大多数大部分得到ccj DAVF。随着应用的熟练,作者进一步改良成更微创的拐形切口(5cm×6cm),只需暴露同侧C1半弓和同侧1/3后颅窝即可充分暴露瘘口,而无需采用远外侧(或改良)入路来暴露瘘口。随着EVT材料和技术的发展,EVT应用越来越多广泛。如有适合EVT的血管构筑,其闭塞率可达到71.4%,特别是由咽升动脉、耳后动脉、枕动脉供血的ccjDAVF。对于多瘘口、高流量,以及基础疾病严重不适合直接手术者,可先期的EVT。但如何提高EVT的闭塞率减少穿支事件,是今后努力的方向。复合手术(Hybrid)具有术中定位瘘口、评估是否残留、复查造影等诸多优点,提供了侵袭性更小和疗效更优的治疗方案,极大地提高了治疗的安全性和有效性,也缩短了诊疗周期和降低了成本,也是今后脑脊髓血管病的发展方向。更多还原