高渗盐水和甘露醇降低颅内压的对照研究

【作者】 李珉； 施小燕；

【机构】 浙江大学医学院附属第二医院脑重症医学科；

【摘要】 目的对比具有相同体积和渗透压力的高渗盐水和甘露醇在颅内压升高大于20mmHg临界值患者的降颅压作用;研究两种渗透性脱水药物对血浆渗透压和脑血流自动调节功能的影响。方法选择2017年10月-2018年10月,本院脑重症医学科的脑外伤及脑出血术后患者42例。随机分为两组,分别是20%甘露醇的A组和3%高渗盐水的B组。对入选患者手术中置入脑室型颅内压探头和桡动脉置管,进行持续ICP监测和有创动脉压监测,中央监护仪分析颅内压的压力反应性。ICP>20mmHg临界值持续10min,分别给予上述两种降颅压药物各200ml。比较两种渗透性脱水药物使用后30 min、60 min以及120 min的ICP下降的程度和ICP<20mmHg的维持时间。比较同时期平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、血浆晶体渗透压和血钠水平,以及病人随访三个月后的GOS评分。结果。两组病人年龄、性别比例、疾病分类以及入院时GCS评分、APACHE-Ⅱ和最初颅内压水平基本无差异。两组病人颅内压升高达到临界值,脱水治疗后30 min ICP下降程度无差异（A组:-0.81±1.20mmHgvs B组:-0.66±0.91mmHg,p=0.866）;脱水治疗60 min的ICP下降差异尚不明显（A组:-3.85±1.99mmHgvs-4.63±1.48mmHg,p=0.173）,而脱水治疗120 min后ICP下降差异显著（A组:-4.05±1.12mmHgvs-6.83±2.04mmHg,p=0.042）。两种脱水药物分别使用2次剂量后,高渗盐水组的平均动脉压（A组:78.15±10.74mmHg vs 92.63±8.52mmHg,p=0.033）,血浆晶体渗透压（A组:278.3±11.74mOSM/L vs 295.42±17.30mOSM/L, p=0.019）,CVP水平（A组:6.07±2.86 cmH₂O vs 10.63±3.19 cmH₂O,p<0.001）和血钠水平（A组:136.60±5.92 vs 145.47±8.48, p=0.045）均高于甘露醇组。72.5%的入选病人的颅内压存在完整压力反应性（PRx<0.2）,此类ICP和平均动脉压呈负相关（r=-0.784, p<0.001）。由于高渗盐水组的病人MAP升高,高渗盐水组ICP<20mmHg的维持时间更长（A组:4.50±2.12h vs 6.64±3.70h,p=0.035）。两组病人的死亡率无差异（A组:9.5%vs B组:4.8%,p=0.50）;三个月后的GOS评分无差异。结论 3%高渗盐水相比同等剂量的甘露醇治疗颅内压升高时,由于能够维持较高的血浆渗透压和平均动脉压水平;对具有完整颅内压的压力反应性病人,通过脑血流自动调节,能够更好的控制颅内压稳定,但最终不改变预后。更多还原