显微手术夹闭破裂大脑中动脉动脉瘤术后脑梗死的防治

【作者】 李勐； 张文生； 马立新； 邵伟； 李珍珠； 孙雷涛；

【机构】 滨州医学院附属医院神经外科；

【摘要】 目的探讨显微手术夹闭已破裂大脑中动脉动脉瘤术后脑梗死的发生原因、机制及其预防、围手术期处理措施。方法回顾性分析15例经术后CT证实的已破裂大脑中动脉动脉瘤夹闭术后脑梗死且出现症状、体征患者的手术录像及围手术期处理,总结脑梗死的发生时间、发生部位、载瘤动脉是否存在血管硬化或斑块和患者术前Hunt-Hess分级,分析脑梗死可能发生的原因。15例均经翼点入路或眶上外侧入路,开放外侧裂池,充分显露载瘤动脉,解剖出动脉瘤颈部后进行夹闭,手术结束均使用罂粟碱原液浸泡。其中6例开颅后脑压不高,未充分解剖颈动脉池及视交叉池,9例充分解剖颈动脉池及视交叉池,其中5例因术前Hunt-Hess分级较高、术中脑压高且术前CT提示脑积水表现术中行终板造瘘。夹闭动脉瘤后均进行吲哚菁绿术中荧光造影证实是否夹闭完全及载瘤动脉和可见大脑中动脉主要分枝血流通畅。脑梗死发生后CT未发现出血立即应用抗血小板及强化他汀治疗,并继续扩容及抗脑血管痉挛药物治疗。结果 15例显微手术夹闭已破裂大脑中动脉动脉瘤术后脑梗死患者,9例出现在术后24小时内,4例出现在术后48小时,2例出现在术后48小时以后;15例均位于基底节;手术录像显示15例患者载瘤动脉均存在不同程度的血管硬化或斑块;患者术前Hunt-Hess分级:一级3例、二级5例、三级5例、四2级例。随访0.5～1年,恢复良好12例,中残3例,无死亡病例。结论显微手术夹闭已破裂大脑中动脉动脉瘤术后脑梗死与术中血管临时阻断时间过长,阻断部位不当,术中载瘤动脉斑块脱离,术前Hunt-Hess分级较高、术中脑压高、急性期蛛网膜下腔出血严重、侧裂粘连紧密不适当的机械牵拉,动脉瘤夹的位置、方向不当至载瘤动脉扭曲或变窄及术后血管痉挛引发的迟发性脑缺血有关。熟悉颅内动脉的解剖,适当的脑室引流、终板造瘘的选择,良好的显微手术技巧,选择适当的临时阻断位置或不阻断,术中适当的牵拉显露,术中罂粟碱的应用术后排除出血尽早应用抗血小板药物及强化他汀治疗等积极预防措施可以明显降低脑梗死的发生率。更多还原