全凭椎旁神经阻滞麻醉下B超引导俯卧位SVOF两步法精准穿刺mPCNL治疗肾结石的临床研究

【作者】 杨欢； 王少刚； 余虓； 李聪； 崔磊； 彭鄂军； 胡嘏； 吴柏霖； 卫超； 王珅； 刘勇； 梅伟； 叶章群；

【机构】 华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科； 华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科；

【摘要】 目的:探讨全凭椎旁神经阻滞下B超引导俯卧位SVOF两步法精准穿刺m PCNL治疗肾结石的临床应用价值,观察术后的无石率、下肢肌力恢复情况、首次镇痛时间、止痛药用量的临床研究。方法:2015年12月至2016年3月期间,45例单发肾结石患者(ASAⅠ-Ⅳ级)全凭椎旁神经阻滞麻醉下完成B超引导俯卧位SVOF两步法精准穿刺m PCNL手术,其中1例患者既往脑卒中病史并遗留左侧肢体偏瘫,同时合并严重COPD;1例患者心脏二尖瓣置换术后长期服用抗凝药,同时合并重度肺功能障碍;还有1例患者既往有腰椎骨折病史,既往全麻后出现严重术后恶心呕吐而拒绝全麻;还有1例患者心脏起搏器置入术后。术前常规腹部平片和CT平扫三维重建。所有患者麻醉前建立静脉通路,侧卧位采用B超头通过"12肋出现法"定位椎体节段,实时引导下行T10/T11、T11/T12、T12/L1三点椎旁神经阻滞,20分钟后检测痛觉阻滞平面效果。麻醉成功后先取截石位,应用尿道膀胱镜插输尿管导管,然后患者自行翻身改俯卧位行m PCNL,结合术前影像资料在B超观察肾脏皮髄质、肾上下极、结石、积水肾盏及肾周脏器,尽量选择肾后组中、上盏,按照同济SVOF原则超声实时引导下经11肋间或12肋下经肾周-肾脏两步法对目标肾盏穹窿行精准穿刺,逐级扩张通道至F18-F20留置剥皮鞘,输尿管镜下行钬激光碎石取石,过程顺利,术后检测双下肢肌力恢复情况,安返病房。术后按患者止痛要求使用双氯芬酸钠栓剂止痛,观察患者使用的术后止痛药用量。术后复查平片观察清石效果。结果:所有患者均通过全凭胸、腰椎旁神经阻滞麻醉获得至少T9~L1的痛觉阻滞节段,最多痛觉阻滞节段为T6~L2。男性25例,女性20例,左肾结石17例,右肾结石28例,年龄27-67岁,体重指数20-31,CT提示肾结石大小2-4cm。所有患者术程均无疼痛主诉,手术顺利无输血,手术时间25~150min。手术结束后,术侧下肢肌力Ⅳ级者5例,Ⅲ级者39例,Ⅱ级者1例;对侧下肢肌力均为Ⅴ级。术后第一次止痛药时间60-630分钟),术后双氯芬酸钠栓剂用量50-425mg。术后1小时左右可以下床。术后复查平片无石率93.1%,无严重并发症。结论:全凭椎旁神经阻滞麻醉联合B超引导俯卧位SVOF两步法精准穿刺m PCNL治疗肾结石,术中镇痛效果良好,减少了术中阿片类药物等全麻药物用量及围手术期肺部并发症,由于单侧椎旁神经精准阻滞麻醉,血压更稳定,保留了下肢肌力,患者配合截石位转俯卧位变换自如,术后肌力恢复快,下床活动早,住院时间短、费用低,符合快速康复外科理念,适合基层医疗机构推广。更多还原