有逆行P波窄QRS心动过速的甄别

【作者】 何方田；

【机构】 浙江大学医学院附属邵逸夫医院；

【摘要】 本文结合10个病例阐述了有逆行P波窄QRS心动过速9种类型:起源于心房下部的房性心动过速、慢频率房扑伴1:1下传心室、房扑伴2:1下传心室,其中1个F波重叠在QRS终末部、慢-快型房室结折返性心动过速、快-慢型房室结折返性心动过速、房室快旁道参与的顺向型折返性心动过速、房室慢旁道参与的顺向型折返性心动过速、房室结慢径路、旁道参与的顺向型折返性心动过速、房室交接性心动过速(自律性增高型或折返型)。详细地讲述了9个鉴别诊断的步骤和方法,并指出鉴别诊断的难点。一、有逆行P波窄QRS心动过速类型(一)起源于心房下部的房性心动过速病例1:男性,21岁,临床诊断:先天性心脏病、房间隔缺损、阵发性心动过速原因待查。MV1、MV5导联同步记录(图1)。病例2:男性,43岁,临床诊断:阵发性心悸待查。MV1、MV5导联同步记录(图2)。(二)慢频率房扑伴1:1下传心室病例4:女性,31岁,临床诊断:风心病、二尖瓣狭窄。MV5导联系动态心电图不同时间记录(图4)。(三)房扑伴2:1下传心室,其中1个F波重叠在QRS终末部病例5:男性,62岁,临床诊断:心房扑动、高血压性心脏病。Ⅱ导联(图5)。(四)慢-快型房室结折返性心动过速病例6:男性,30岁,临床诊断:阵发性心动过速待查。V1导联(图6)。偶伴心室内差异性传导(R5)、可能存在结-房逆传二度阻滞(R11)(五)快-慢型房室结折返性心动过速病例7:男性,45岁,临床诊断:阵发性室上性心动过速。Ⅱ导联(图7)。(六)房室快旁道参与的顺向型折返性心动过速病例8:男性,23岁,临床诊断:阵发性心动过速待查。V1、EB(食道心电图)导联同步记录(图8)。(八)房室结慢径路、旁道参与的顺向型折返性心动过速病例9:男性,41岁,临床诊断:阵发性心动过速待查。食道调搏时诱发心动过速时记录(图9)。(九)房室交接性心动过速(自律性增高型或折返型)病例10:男性,51岁,临床诊断:心动过速原因待查。Ⅱ导联(图10)。二、鉴别诊断的步骤和方法(一)确认P波及其形态诊断心律失常的关键是寻找P波并确定P波与QRS波群的关系。(1)若P′波形态与窦性P波一致,则提示该心动过速为窦性心动过速,可能是由窦房结内折返、窦房交接区折返或窦房结自律性增高所致;(2)若P′波形态与窦性P波不一致,则提示该心动过速为房性心动过速,可能是由心房内折返或心房内自律性增高所致;(3)若P′波为逆行P-波,则提示该心动过速为房室结折返、房室折返、心房下部折返或房室交接区、心房下部自律性增高所致;(4)若P波消失,代之以F波,则为心房扑动。(二)确定P波所在的位置(1)若P波落在T波后面,则往往以窦性心动过速为多见;(2)若P波落在T波上面,则提示该心动过速为房性心动过速;(3)若逆行P-波出现在QRS波群中或J点附近,其R-P-间期<0.07s,则提示该心动过速为慢-快型房室结折返所致;(4)若逆行P-波出现在ST段上,其R-P-间期>0.07s,则提示该心动过速为房室顺向型折返、快-慢型房室结折返所致。(三)分析R-P′(P-)间期与P′(P-)-R间期的关系(1)窦性心动过速、房性心动过速的R-P(P′)间期>P(P′)-R间期;(2)房室快旁道参与的顺向型折返性心动过速的R-P-间期<P-R间期,且R-P-间期>0.07s;(3)房室慢旁道参与的顺向型折返性心动过速、快-慢型房室结折返性心动过速的R-P-间期>P-R间期,且R-P-间期>1/2R-R间期;慢-快型房室结内折返性心动过速的R-P-间期<P-R间期,且R-P-间期<0.07s或逆行P-波隐没在QRS波群中。(四)根据有无房室阻滞、室房阻滞、室性早搏或室速出现而影响心动过速来确定折返部位(1)若出现二度房室阻滞、室房传导阻滞、室早、室速时,心动过速不会终止者,则为窦速、房速、房室结折返性心动过速;(2)若出现二度房室阻滞、室房传导阻滞、室早、室速时,能终止心动过速者,则为房室折返性心动过速;(3)若房早引发的心动过速,则为房速或慢-快型房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速;(4)若室早引发的心动过速,则为快-慢型房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速。(五)观察有无QRS-T电交替窄QRS波心动过速伴QRS波幅电交替对判断顺向型房室折返性心动过速具有高度的特异性。(六)观察有无R-R间期长短交替出现窄QRS心动过速、窄宽并存QRS心动过速若出现R-R间期长短交替出现或长短不一者,往往是房室顺向型折返性心动过速所致。(七)观察ST段压低或T波倒置的导联(1)房室折返性心动过速的ST段压低或T波倒置明显高于房室结内折返性心动过速;(2)左侧旁道患者ST段压低多发生在V3~V5或V6导联,而左后间隔旁道和右后间隔旁道患者ST段压低或T波倒置多发生在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联。(八)根据早搏与心动过速的关系来确定心动过速的机制(1)若早搏能诱发或终止心动过速,则为折返机制所致;(2)若早搏不能终止心动过速,则为自律性增高所致。(九)根据心动过速发作前后及终止前后情况来判定心动过速的机制(1)突发突止:折返性心动过速往往是快而规则,呈突然发生、突然停止的特征;(2)温醒现象、冷却现象:自律性增高型心动过速则存在"起步现象(温醒现象)"或"冷却现象",可出现房性或室性融合波。三、鉴别诊断的难点以下心律失常因逆行P波位于QRS波群之前,R-P-间期>P--R间期,是本章节甄别的难点。(1)心房下部折返性心动过速(2)1:1下传的心房扑动(3)快-慢型房室结折返性心动过速(4)房室慢旁道参与的顺向型折返性心动过速(5)持续性房室交界性心动过速更多还原