解读狭义的起搏器介导性心动过速

【作者】 何方田；

【机构】 浙江大学医学院附属邵逸夫医院；

【摘要】 本文通过6个病例对室性早搏、房性早搏、心房起搏功能不良、心房感知功能低下及A-V间期设置过长所诱发的起搏器介导性心动过速进行详细地分析和诊断。并详细地阐述了狭义的起搏器介导性心动过速的基本概念、发生条件、心电图特征、诱发原因、终止方法及预防措施。(1)室性早搏诱发起搏器介导性心动过速(图1)(2)房性早搏诱发起搏器介导性心动过速(图)(3)间歇性心房起搏功能不良诱发起搏器介导性心动过速(图3)(4)间歇性心房感知功能低下诱发起搏器介导性心动过速(图4、图5)(5)A-V间期设置过长诱发起搏器介导性心动过速(图6)讨论(1)基本概念:狭义的起搏器介导性心动过速是指心室起搏搏动或室性异位搏动通过房室结逆传心房时被心房电极感知后触发心室起搏,心室起搏后再次逆传至心房,心房电极感知后又触发心室起搏,如此周而复始所形成的一个人工折返性心动过速,其频率≤起搏上限频率。起搏器介导性心动过速是双腔起搏器植入后较常见的并发症之一。(2)发生条件:发生起搏器介导性心动过速需具备以下4个条件:①必须是双腔起搏器,具有心房感知和心室触发功能;②房室正道具备室房逆传功能;③室房逆传时间必须大于心室后心房不应期,才能使心房电极感知逆行P-波后触发心室起搏;④需有一个促发因素,通常为室性早搏逆传心房、房性早搏引发的房性反复搏动、心室起搏后逆传心房或心房起搏功能不良等。(3)心电图特征:现代起搏器因增加了自动终止功能或心室后心房不应期自动延长功能,绝大多数的起搏器介导性心动过速均可自行终止。其心电图特征为:①突然发生快速、整齐的心室起搏QRS-T波群,频率常在90~130次/min;②该快速、整齐的心室起搏QRS-T波群可能由房性早搏、室性早搏等因素诱发;③快速、整齐的心室起搏QRS-T波群可突然停止,恢复双腔起搏心电图;④逆行P-波常落入心室起搏的ST段后半部分或T波中而较难识别,若能分辨出P-波,则P-R间期等于程控的A-V间期或R-P-间期与P-R间期之和接近起搏器上限频率的R-R间期,R-P-间期固定。(4)诱发原因:起搏器介导性心动过速常见的诱因有:①室性早搏逆传心房,且室房逆传时间大于心室后心房不应期(PVARP);②房性早搏经A-V间期触发心室起搏,但因上限频率限制,其P’-V间期会相应延长,心室起搏后再经房室交接区逆传心房;③心房起搏功能不良时,心室起搏搏动逆传心房;④心房感知功能异常,如感知过度或低下;⑤设置的A-V间期过长。(5)终止方法:终止起搏器介导性心动过速方法有:①延长心室后心房不应期(PVARP):通常情况下PVARP>300ms,可终止绝大多数人工折返性起搏器介导性心动过速;②改变起搏模式:可将双腔起搏器DDD起搏模式转换为VVI、DVI、DDI等起搏模式;③放置磁铁:在起搏器植入表面放置磁铁,可一过性抑制心房感知来终止起搏器介导性心动过速;④开启起搏器自动抗起搏器介导性心动过速功能;⑤开启室性早搏后自动延长PVARP功能。(6)预防措施:预防起搏器介导性心动过速方法有:①延长心室后心房不应期(PVARP):通常较所测的V-A间期长50~75ms,使逆行P-波落在PVARP内;②适当缩短A-V间期;③采用双极电极降低心房电极的过感知发生率;④适当降低心房感知灵敏度;⑤开启室性早搏后自动延长PVARP功能;⑥尽可能选用具有自动终止起搏器介导性心动过速功能的起搏器。更多还原