原发性肩峰撞击症和继发性肩峰撞击在肩袖疾病的治疗策略

【作者】 吴浩波； 严世贵；

【机构】 浙江大学医学院附属第二医院骨科；

【摘要】 背景:肩关节疼痛和功能障碍很大一部分是肩峰撞击和肩袖损伤,也是肩关节镜外科治疗的重要内容。Neer提出的肩峰撞击综合症的定义为"肩袖与喙肩弓的撞击",一般认为肩峰撞击的病理机制有六大方面:1、解剖结构的缺陷(如三型肩峰),2、喙肩韧带的增生,3、肩关节动力学异常,4、反复的异常过负荷运动,5、长时间反复过肩运动,6、肩袖缺血性退变。肩峰成形术是手术治疗肩峰撞击的标准术式,手术的目的是通过切除增生的喙肩韧带和去除多余的肩峰下骨赘来解除撞击。但是,随着肩关节外科的不断发展,目前越来越多的报道指出,1、肩峰下撞击的保守治疗可以获得比手术等同的疗效甚至更好。2、部分临床诊断为肩峰撞击的患者使用肩峰成形技术反而获得症状的加重。3、在更多的其他肩关节疾病中也发现了肩峰撞击状态的存在。目的提出新的肩峰撞击的理念,将肩峰撞击分为两种,原发性肩峰撞击和继发性肩峰撞击,两者均作为一种病理状态而不是疾病来看待。原发性肩峰撞击定义为:肩峰撞击是导致肩袖损伤的根本原因,在前述肩峰撞击的病理机制符合第一条和第二条,这一类型在修补肩袖的同时,对肩峰成形有效果。继发性肩峰撞击定义为:其他病症造成的肱骨头上移导致的肩峰撞击,比如继发于退变性肩袖撕裂,继发于内撞击的肩袖撕裂等,在前述肩峰撞击的现有机制符合后四条,但是还是不够全面,这一类型对肩峰成形效果不明显。材料和方法对2012年8月到2014年2月间所有合并肩袖损伤的肩关节镜手术患者进行肩峰下探查,如果发现镜下喙肩韧带表面和肩袖外表面毛糙,术中证实撞击状态存在的患者进行按前述标准分类。总共105例患者,A组共53例认为是原发性撞击导致肩袖损伤,肩峰撞击,行标准肩峰成形术合并肩袖修补手术,肩峰成形去除的骨赘厚度平均在8.5mm。B组余52例认为是继发性肩峰撞击症,其中继发于内撞击症(肩袖不全破裂)3例,外伤性肩袖撕裂18例,缺血退变性肩袖撕裂25例,肩关节Polar二型不稳定4例(肩袖不全破裂),后关节囊挛缩2例(肩袖不全破裂),其中仅做肩峰下滑囊切除23例,滑囊切除合并肩峰成形22例,肩峰成形厚度平均2.3mm。结果:两组进行最少5个月随访。A组进行肩袖修补以及肩峰成形,B组针对病因进行处理,内撞击症行前关节囊紧缩,退变撕裂肩袖患者避免对于喙肩韧带的切除,保留胸肩峰动脉的肩峰支,Polar二型不稳定患者做前下关节囊的紧缩,后关节囊挛缩患者行后关节囊松解术。平均UCLA评分A组从14.5±3.2分提高到28.8±4.1分(P<0.01),B组从16.5±3.7分提高到27.8±3.9分(P<0.01)。总体满意率在A组92.4%,B组90.3%。结论:两组的治疗都获得满意的疗效,说明肩峰成形对于原发性肩峰撞击症患者有效,而对于继发性肩峰撞击患者,必须选择适度的成形甚至可以不成形,处理撞击的原发病是手术的关键要义。对于继发性肩峰撞击的原因除了前述的四大机制外,还有后关节囊的挛缩,内撞击症,Polar二型肩关节不稳定,外伤性肩袖撕裂等原因。更多还原