经阴道四维超声输卵管造影与X线碘油输卵管造影的比较研究

【作者】 李辉； 陈芸； 薛敏； 王玥； 曲侠； 张雁；

【机构】 安徽医科大学北京大学深圳医院临床学院； 北京大学深圳医院超声影像科；

【摘要】 目的比较四维超声编码造影技术(4D-CCI-HyCoSy)与X线下碘油造影(HSG)评价不孕症患者输卵管通畅性的临床价值。方法对拟在我院进行腹腔镜通染液试验的123例不孕患者于术前随机分两组进行超声造影和碘油造影检查。59例患者行4D-CCI-HyCoSy,64例行HSG,两组均以腹腔镜通染液试验(CLP)结果为金标准,评价输卵管通畅性。结果 4D-CCI-HyCoSy VSHSG评价输卵管通畅性的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值为94.6%、93.5%、92.9%、95.1%VS 84.3%、86.8%、81.1%、89.1%。4D-CCI-HyCoSy VS HSG的ROC曲线下面积为0.940VS 0.864,两者差异具有统计学意义(P<0.05)。结论4D-CCl-HyCoSy在不孕症患者输卵管通畅性的评价方面有着明显优势,在一定程度上可替代X线下输卵管碘油造影。多种因素导致输卵管功能障碍或梗阻,是引起女性不孕症的最主要原因,约占25%~40%[1]。因此低创、快捷评价输卵管通畅性是不孕症治疗的首要环节。目前评价输卵管通畅性的方法有腹腔镜通染液试验(1aParoscoPy and dye test,CLP)、X线下子宫输卵管碘油造影(hysterosalPingograPhy,HSG)和子宫输卵管超声造影(hysterosalPingo-contarst-sonograPby,HyCoSy)等。本文以CLP结果作为金标准,比较四维超声编码造影技术(four-dimensional coded contrast imaging hysterosalPingo-contrast-sonograPny,4D-CCI-HyCoSy)和HSG评价输卵管通畅性的临床价值。材料与方法 1.1研究对象选取2012年3月-2013年12月间拟在我院进行腹腔镜通染液试验的123例不孕患者(年龄22-40岁)于术前分两组行超声造影和X线造影检查。纳入对象:(1)排除男性不育及女性子宫结构异常可能;(2)无避孕措施且正常性生活不孕1年以上,临床怀疑输卵管因素所致的不孕;(3)月经后3-7天,期间无性生活;(4)无急性性传播疾病、盆腔感染疾病、阴道出血等。1.2仪器与造影剂四维超声造影采用GE Voluson E8彩色超声诊断仪,机械指数(MI)为0.12~0.18。四维超声造影应用编码造影成像技术(coded contrast imaging,CCI)软件。造影剂采用意大利Bracco公司生产的第二代超声造影剂SonoVue(59mg/支)。使用前注入5ml生理盐水震荡配制生理盐水混悬液。X线造影采用SIEMENS Angio-Plus血管造影机及亿立达公司生产的LG-3000输卵管通液诊疗仪。造影剂采用30%的碘海醇20ml。1.3方法所有患者随机分组,1组(59例)进行4D-CCI-HyCoSy检查,另1组(64例)进行HSG检查。造影前嘱患者排空尿液,取膀胱截石位,常规消毒铺巾,将12G双腔管置入宫腔,气囊内注入1.5-2ml生理盐水,以阻塞宫颈内口,防止双腔管脱出和造影剂溢出。肌注阿托品0.5mg。超声造影操作步骤:造影开始前调节探头采集角度进行预扫描;造影时,经导管匀速注入造影剂混悬液10~20ml,采集双侧输卵管造影图像,造影结束后分析图像时对容积数据进行任意旋转、切割,对输卵管通畅性作出评价。X线造影操作步骤:将导管与LG-3000输卵管通液诊疗仪相连,抽吸造影剂20ml,以2ml/min的速度将造影剂匀速、缓慢注入宫腔。推注过程中观察患者宫腔内压力曲线,宫腔内压超过195mmHg时,仪器自动停机。过程中拍摄宫腔、输卵管、卵巢周围及盆腔显影情况。造影后3-7天行CLP。1.4通畅程度判断标准 4D-CCI-HyCoSy判断标准[3]:(1)输卵管通畅:推注造影剂无明显阻力、反流;图像显示宫腔形态呈三角形高回声团块;输卵管呈线条状高回声,全程走形自然、柔顺,管径粗细均匀、光滑,输卵管伞端可见造影剂喷射弥散;卵巢周围呈环状高回声带;盆腔可见造影剂均匀弥散;(2)输卵管阻塞:推注造影剂时阻力较大,推注停止后造影剂几乎全部反流;图像显示宫腔三角形高回声团块形态饱满;输卵管不显影或部分显影,输卵管伞端无造影剂喷射;卵巢周围及盆腔未见造影剂弥散声像。(见图1)HSG判断标准:(1)输卵管通畅:推注造影剂顺利、无反流,宫腔充盈良好,输卵管全程显影,输卵管走行自然清晰,造影剂在盆腔弥散;(2)输卵管阻塞:推注造影剂后,宫腔形态饱满,输卵管全程不显影或部分显影,显影部分迂曲膨大,盆腔内未见造影剂弥散。1.5统计学分析采用SPSS19.0软件,以CLP作为金标准,计算4D-CCI-HyCoSy和HSG的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值,并通过ROC曲线下面积比较两者的诊断价值。P<0.05为差异有统计学意义。结果 4D-CCI-HyCoSy组的59例患者,共118条输卵管,4D-CCI-HyCoSy与CLP检查对照结果见表1(略)。HSG组的64例患者,其中1例一侧输卵管切除,共127条输卵管,HSG与CLP检查对照结果见表(略)2。以CLP结果为金标准,4D-CCI-HyCoSy与HSG的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为94.6%、93.5%、92.9%、95.1%与84.3%、86.8%、81.1%、89.1%。4D-CCI-HyCoSy与HSG的ROC曲线下面积分别为0.940与0.864(见图2、3),且两者差异具有统计学意义(P<0.05)。讨论目前较为常用的判断输卵管通畅性的方法有输卵管通液术、CLP、HSG、传统HyCoSy等,但均存在一定的局限性。单纯输卵管通液术目前无客观评价指标,主要依靠推注液体时阻力大小以及有无反流来判断输卵管的通畅程度,诊断主观性较大。CLP是目前临床诊断输卵管通畅程度的金标准[4],但操作复杂,对患者的损伤较大且费用较高。HSG是目前国内公认的首选评价方法,敏感性、准确性相对较高,本研究得出其敏感性84.3%、特异性86.8%、阳性预测值81.1%、阴性预测值89.1%。这与国内外众多学者的研究结论相符[5,6,7]。但操作者和患者均暴露在X线下,受到射线辐射的污染且造影后患者无法立即进入受孕状态,一般需3个月后才可进行,并可能引起肺栓塞等并发症,部分患者可能出现碘化造影剂过敏不良反应,如皮疹、支气管痉挛以及喉头水肿等,限制了其临床应用价值。传统HyCoSy由于受肠腔气体及造影剂、造影技术的限制,不能完整、清晰地显示输卵管的走形,其应用有限。随着超声新技术及新型造影剂的出现,提高了超声造影对疾病诊断的敏感性、特异性以及准确性。本研究采用最新四维超声成像编码相转换技术[8],其通过解码器来识别造影剂微泡反射的窄段谐波信号和与之频率相同的反射信号,并将无用的宽带超声信号全部滤除,提高了信噪比,使显示出的图像仅基于来自超声造影剂微泡的谐波信号,这样可以避免肠道气体影响,使整条输卵管清晰显示,可实时动态、立体直观的观察宫腔、输卵管和伞端及盆腔的弥散显影效果。4D-CCI-HyCoSy应用新一代超声造影剂SonoVue,利用造影剂微泡与人体组织不同的声学特性,提高图像对比分辨率;且SonoVue为血池造影剂,对人体无损害,过敏反应发生率极低,微泡稳定性好,在体内持续时间长,允许操作者有足够的时间进行多切面多角度动态观察分析输卵管的走形及通畅程度。本文应用4D-CCI-HyCoSy对59例患者118条输卵管进行的诊断试验表明,敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值较高,这与王玥等[9,10]的研究相符,且均高于HSG。本试验中,对于通畅、走形正常的输卵管,造影剂可以快速通过并在伞端弥散,输卵管全程清晰显示;对于阻塞或走形迂曲、成角的输卵管,造影剂通过缓慢或无法通过,积聚膨胀,由于造影剂显影时间长,显影效果可以准确评价输卵管阻塞部位及扭曲程度。试验中有16条输卵管走行迂曲、成角,四维超声重建后经过旋转、切割,图像完整显示了输卵管的走行状态,有31条输卵管近端梗阻,超声全部检出,对于25条远端梗阻的输卵管,超声检出22条,其余3条超声诊断为通畅,原因可能是显影早期评价困难,随着时间的延长,造影剂由对侧广泛弥散,影响了诊断的准确性。相比本研究,由于技术限制,X线造影和传统超声造影在成像过程中无法避免肠气的干扰,且图像不可任意旋转、切割,不能很好的各角度观察输卵管走行及卵巢周围及盆腔弥散的显示情况,出现影像的重叠,对于输卵管阻塞部位和扭曲程度的判断有一定限制。本试验在超声造影检查前肌注阿托品0.5mg,可以有效预防输卵管痉挛,提高评价输卵管通畅程度的准确性;同时,有效减小患者造影过程中的疼痛。另外推注生理盐水及造影剂对输卵管阻塞有再通作用,起到一定的治疗作用。对于造影前的经阴道二维常规超声扫查和三维预扫描,一方面可以诊断子宫及卵巢的病变,如子宫畸形、子宫肌瘤、宫腔粘连、内膜病变及附件包块等,这些提示对不孕症病因的诊断以及治疗都提供重要依据;另一方面确保双侧输卵管走形范围和卵巢位置都包含在扫描范围内。若一次扫描不能包含双侧输卵管,可在一侧四维图像采集完成后,调整探头采集另一侧显影图像,以降低假阳性率。结论 4D-CCI-HyCoSy对于评价不孕患者的输卵管通畅性有着明显的优势,可以为临床诊断治疗提供重要信息,且操作过程简单,检查时间短,病人痛苦小,费用低,与HSG相比性价比较高,患者易于接受,甚至在一定程度上可替代HSG,具有广阔临床应用前景。更多还原