经颅多普勒超声对蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛诊断和监测的临床意义

【作者】 赵江明； 杨毅； 周本秀； 孙柏松； 丁稚鹰；

【机构】 安徽省立医院神经内科； 安徽省脑立体定向研究所TCD室；

【摘要】 脑血管痉挛(CVS)是蛛网膜下腔出血(SAH)最严重的并发症之一,其发生率高达30％-90％,是继发性脑梗死的病理基础,也是SAH死亡或致残的主要原因。因此,临床监测和防治CVS是非常重要的。我们应用TCD对30例SAH患者进行了连续监测,结果显示经TCD证实有CVS 17例(56．6％),其中轻度CVS(无症状)10例(33．3％),中、重度痉挛(有症状)CVS 7例(23．3％)。研究显示CVS的发生率在FisherⅢ级患者中最高,明显高于Ⅰ级和Ⅱ级患者(x2=4．24,P<0．05);虽然 FisherⅢ总的发生率与FisherⅣ级相比,无明显差异(x2=0．119,P>0．05),但FisherⅢ级患者有症状CVS的发生率明显高于 FisherⅣ级的患者(x2=4．03,P<0．05)。确诊CVS最可靠的方法是脑血管造影(CAG),但CAG诊断CVS的局限性在于,只有动脉口径狭窄达40％或更多些才能显示,部分轻度血管痉挛则难以诊断,且操作复杂,有创伤性,限制了其在临床上的应用。 TCD在诊断SAH所致的CVS中的作用已被公认,其敏感性高达80％-90％。CVS常累及颅底血管,其管径改变一般与血流速度呈反比,呈现出高流速、高阻力的血液动力学改变,TCD能准确测定颅内血管的血流速度,间接反映脑血管功能状态,对血流动力学变化敏感性甚高,轻微的流速变化即可发现,能较早地发现血管痉挛的存在,并有较高的检出率,它不仅能反映 CVS或扩张的部位、范围和程度,而且还可以动态观察CVS的发生、发展和缓解的全过程。另外TCD操作简单陕捷,安全无创伤、无痛苦、可床边动态监测,提供CVS早期血液动力学变化的信息,客观评价血管痉挛演变的全过程。由于引起血流动力学变化的影响因素很多,许多病理状态都可导致颅内动脉血流速度改变,对某一瞬间的多普勒频谱改变难以做出准确的病因诊断,连续性监测是非常重要的。持续升高的血流速度,通常预示病人将发生严重的血管痉挛并发迟发性脑缺血。在SAH 后,当发现MCA平均血速>120cm／s以上时,或逐日递增>10cm／s时,提示将发生CVS,并且这种改变可发生在临床症状出现之前。本组病人每日、隔日或隔两日动态TCD检查,初期血流速度改变不明显,3天后才逐渐出现血流速度和频谱形态等方面的改变,经TCD证实有血管痉挛17例,发生率为56．6％,有症状CVS的发生率23．3％。通常认为CVS的程度与蛛网膜下腔积血的多少有关,本组有症状CVS的发生在FisherⅢ级患者中最高,明显高于Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅳ级患者(P<0．05),这与文献报告CVS多见于Fisher皿级的观点相符。TCD能预测脑梗死的发生,一般认为脑血流速度达到200cm／s是发生脑缺血和脑梗死的危险界限,当血流速度超过200cm／s时,提示存在严重的CVS,临床上可出现迟发性缺血性损害和脑梗死症状。本组有症状CVS患者7例,有2例脑血流速度超过200cm／s,最高达220cm／s,临床或影像学均证实有脑缺血的存在。TCD异常早于临床症状,早期诊断,及时给予相应治疗,可避免CVS的损害。因此该检查对SAH后CVS的早期诊断、判断预后及指导治疗有重要的实际意义。更多还原