217例感染性心内膜炎的外科治疗

【作者】 朱平； 张镜方； 吴若彬； 肖学钧； 卢聪； 刘菁；

【机构】 广东省心血管病研究所心外科；

【摘要】 目的总结217例感染性心内膜炎的诊断、手术时机和疗效。方法回顾分析1990年1月至2004年6月接受手术治疗的感染性心内膜炎217例,所有患者手术前均进行血培养和彩色超声心动图检查,全部经外科手术治疗。手术原则是清除感染病灶,纠治瓣膜病变及心脏畸形。结果 217例患者中,起源于正常心脏23例(10．6％),继发于先天性心脏病71例(32．7％),风湿性心脏病123(56．7％);外科手术治疗前,超声心动图发现心脏及大血管赘生物149例 (68．7％),血培养阳性89例(41．1％)。手术后死亡7例(3．2％)。讨论 (1)病原学:感染性心内膜炎每年发病 3．8％,合并心脏畸形或其他病变的心内膜炎病人,行人工瓣膜置换术后的感染率高达2．6-20％．本组217例心内膜炎, 起源于正常心脏23例(10．6％),继发于先天性心脏病71例(32．7％),风湿性心脏病123(56．7％),本组病例有较大比例的患者是继发于先天性心脏病,这可能与早年某些先天性心脏病发现迟就诊晚继发IE机率增大有关。(2)诊断:IE 的症状多变且为非特异性,给早期诊断带来一定的困难。因此,IE早期诊断是治疗的关键之一,在出现严重心脏功能衰竭之前确诊,可以明显降低手术并发症和死亡率。IE临床表现多样,但大都有发热现象,并以弛张热,寒颤,全身中毒貌常见,主要表现为瓣膜损害所致的心功能不全,根据典型的临床表现,超声发现心内赘生物,血培养细菌生长,即可明确诊断。(3)手术时机的选择:IE内科治疗的病死率高达79％-89％,以往由于外科手术时机掌握不当,使许多患者丧失了手术机会。结合近年来的文献报道和本组的治疗经验,我们认为:对IE患者适时外科手术是治疗的另一关键。IE 的手术适应症为充血性心力衰竭、难以控制的感染,反复发作的全身性栓塞,新出现心脏传导阻滞或其他传导缺陷等。由于本病在活动期(急诊)手术死亡率是稳定期(择期)手术的3-4倍,故一般情况下,应积极、大剂量使用敏感抗生素治疗6周并控制充血性心力衰竭后,手术治疗。感染性心膜炎经敏感抗生素治疗1周左右,仍不能控制感染时,尤其是引起瓣膜损坏,心力衰竭,应尽早手术。近年来有学者主张本病一旦确诊,特别是对于主动脉瓣心内膜炎,应尽早手术、以防病情加重延误治疗时机。对超声心动图发现心内赘生物也是尽早手术的指征,对于血培养提示毒力强的细菌如金黄色葡萄球菌等所致心内膜炎患者,确诊后2-7天内进行瓣膜替换治疗,而对霉菌性心内膜炎内科治疗死亡率高达80-100％,故此类病人一经确诊即应手术治疗。但对病情不稳定患者应推迟手术,加强抗生素治疗,使不良后果的发生率下降,对新近有脑梗塞发生者最好推迟手术到梗塞发生后1-2周进行;当有脑出血存在时,则应推迟更长时间。本组患者均为经手术治疗,稳定期择期手术186例,指征为:赘生物、栓塞史和合并心内畸形。活动期急诊手术31例, 指征为充血性心力衰竭和难以控制的败血症等,均取得良好效果。结论感染性心内膜炎早期诊断,适时手术和内、外科联合治疗是治疗成功的关键。更多还原