山莨菪碱联用地塞米松治疗腹部外科疾病并发MODS119例的临床研究

【作者】 岳茂兴； 刘志国； 刘保池； 赵新健； 杨永丰； 程连房； 谢晓华； 路小光； 化楠； 李建忠；

【机构】 解放军第306医院； 郑州医科大学第一附属医院； 河北省保定市第一中医院； 河北省河北大学医学院附属二院； 保定市第一中心医院； 广州中医药大学第一附院； 大连大学附属中山医院；

【摘要】 目的多器官功能障碍综合征（MODS）是严重感染、创伤、休克、大手术等原发病发生24小时后,机体同时或序贯发生两个或两个以上器官或系统功能障碍的临床综合征。据美国危重病医学会报道,美国每年约有75万例脓毒症患者,其中22．5万例死于脓毒症相关的 MODS, 被认为是良性疾病的第一死因。MODS 病情凶险,病死率高,据国内外报道,脓毒症及其相关器官功能不全的病死率为30-50%,而 MOF 患者病死率高达56-77．8%。多器官功能障碍及衰竭目前还没有好的治疗手段．本研究为前瞻性、多中心、随机对照临床研究。探索降低 MODS 患者病死率的治疗措施。遏止过度的炎症反应,改善组织器官的微循环和代谢状况,是 MODS 治疗的重要一环。山莨菪碱和地塞米松是临床常用药物。山莨菪碱是传统的 M 胆碱能受体阻滞剂,具有抗内毒素、抗休克、改善微循环、稳定生物膜等的作用已普遍被人们接受。地塞米松也是常用的传统药物之一。它有拮抗机体的全身炎性反应、阻断中性粒细胞、激活巨噬细胞,降低血小板活化因子（PAF）和氧自由基 （OFR）的产生、抑制 PLA₂及花生四烯酸代谢产物的释放,保护生物膜、拮抗内毒素等作用。将山莨菪碱和地塞米松短程联合应用,其保护器官功能、阻断炎性反应、改善微循环、降温、抗休克及对抗内毒素的作用更强。对重要脏器无损伤作用。从我国的国情出发选用疗效确切、价格低廉、并且适合于大范围抢救的药物山莨菪碱和地塞米松。并且无须特殊设备,药品广泛,对社会经济发展有显著意义。提出并实验验证了山莨菪碱和地塞米松联用为特点的综合治疗方法：①能显著改善心、肝、肺、肾功能,降低死亡率,减少药物副反应,优于单独应用。②增加微循环灌注量和微循环内微粒移动的数量；③逆转胃粘膜内 pH 值下降,改善组织氧供；④抑制血浆胃泌素、胃动素水平的升高；⑤降低血浆 TNF 和 LPO 的水平：⑥减轻组织细胞变性、坏死,减少微血栓的形成；使肾脏内皮素 mRNA 表达水平明显降低等。临床救治中证实它具有方便、经济、可靠、疗效显著的特点,能遏止住患者的危重状态,还为紧急手术和下一步的治疗赢得时间,降低了死亡率。而对重要脏器无损伤作用。研究还证实山莨菪碱联用地塞米松是通过增加微循环内的灌注量和微循环内微粒移动的数量及扩张微血管而达到改善组织氧供、改善微循环及减少微血栓形成的目的。本研究探索山莨菪碱联用地塞米松治疗腹部外科疾病并发 MODS 患者的效果。方法（1） 通过多中心、前瞻性、随机对照临床研究。（2）用法：山莨菪碱：0．33mg/Kg/次,3次/日；地塞米松：0．33mg/Kg/次,3次/日；静脉滴注或静脉推注,共3天。结果 2003年—2005 年7月共共119例：常规治疗组共38例,22例存活,16例死亡,死亡率：42．11%。地塞米松组共36例,24例存活,12例死亡,死亡率：33．33%。山莨菪碱联用地塞米松组共45例,34例存活,11例死亡,死亡率：24．44%。以上数据,经统计学处理：P＜0．01．运用联用山莨菪碱和地塞米松治疗需手术 MODS 患者的治疗方案,使 MODS 抢救成功率进一步提高,病死率降低。结论 （1） 主要的关键环节是要选择合适的适应症：目前有关地塞米松的临床应用在国内外争论比较多。我们从动物实验和临床研究结论表明：山莨菪硷与地塞米松联合应用,主要的关键环节是要选择合适的适应症,掌握用药的时机和剂量以及预防并发症的发生。二者联合应用得当,能促进症状缓解,改善微循环及良好的降温、抗毒、抗炎、抗休克作用,能扼止危重状态进展,为紧急手术和下一步的治疗赢得时间,从而可以降低腹部外科疾病致 MODS 患者的病死率。（2）山莨菪硷联用地塞米松的作用环节：腹部外科疾病并发 MODS 时,患者常常处在一个极其困难的时期,此时,还需要手术治疗,一般情况下,此类患者经麻醉、手术的再次打击,往往病情更进一步加重,导致多器官功能衰竭（MOF）而死亡。山莨菪硷联用地塞米松,能促进症状缓解,改善微循环及良好的降温、抗毒、抗炎、抗休克作用,能扼止危重状态进展。二者联合应用可以减轻其心率增快、感染扩散、应激性溃疡发生等副作用。另外山莨菪硷对防止急性肾衰时肾小管的损伤,防止白细胞浸润和改善细胞与细胞间、细胞与基质问的粘附起重要作用。与地塞米松联合应用其改善肾微循环功能显著。此类患者采用山莨菪硷联用地塞米松治疗,其肌体内环境处在微循环相对改善、危重状态得到相对扼止的条件下,在 ICU 的严密监测下,使腹部外科疾病并发 MODS患者安渡手术关,去除了致死性的病因,便重危患者的病情得到逆转,最终获得治愈。MODS 及 MOF 病因复杂, 治疗困难,死亡率高,山莨菪碱联用地塞米松能遏止住患者的危重状态,为紧急手术和下一步的治疗赢得时间,降低了死亡率。而对重要脏器无损伤作用。更多还原