老年肺癌的外科治疗

【作者】 李强； 谢天鹏； 韩冰涛； 何金涛； 肖文光； 朱江；

【机构】 四川省肿瘤医院胸外科；

【摘要】 老年人肺癌的发病率近年来呈逐渐上升趋势,已成为老年患者癌相关疾病死亡的主要原因。而老年肺癌患者开胸手术后并发症较多,特别是低肺功能的老年肺癌患者,其手术安全性日益受到关注。统计我科1992年1月-2004年12 月收治并有记录的70岁以上老年肺癌患者137例,报告如下:1．材料与方法1．1 临床资料本组患者中,男113例, 女24例,年龄70～83岁,平均74岁。长期大量吸烟史(吸烟量>20支／d,30年)87例,占本组的64％。临床表现有咳嗽106人次,血痰及咯血93人次,胸痛47人次,发热36人次,气促41人次,经体检发现肺部结节或包块的21例。1． 2术前检查及实验室指标心电图检查异常者51例(37．2％) ,其中心肌缺血16例,T波改变或Q—T时间延长11例,束支或分支传导阻滞10例,心房颤动14例。肺功能检查最大通气量(MVV)或1 s用力呼气量(FEV1)<预计值60％者 18例;动脉血气分析:血氧饱和度(SaO2)<95％32例,氧分压(PaO2)低于70 mm Hg 37例,二氧化碳分压高于 60 mm Hg 22例。1．3术后病理中央型肺癌87例,周围型肺癌50例;鳞癌91例,腺癌33例,肺泡细胞癌6例,小细胞未分化癌7例。1．4 TNM分期术前:I期10例,Ⅱ a期23例,Ⅱb期58例,Ⅲa期46例;术后:I期13例, Ⅱa期25例,Ⅱb期51例,Ⅲa期41例,Ⅲb期7例。 1．5统计学方法采用x2检验2．结果2．1 术前准备除常规术前准备外,一定要对老年人的全身情况进行全面的评价,重点对并发症进行处理。如合并糖尿病者术前3～5 d 将口服降糖药或长效胰岛素改为每天早、中餐前皮下注射短效胰岛素,睡前皮下注射中效胰岛素,使空腹血糖降至6．7～ 8．33 mmol／L,餐后2h血糖≤10．1 mmol／L,无酮症及电解质紊乱。对于合并心血管病患者,给予控制血压,常规静脉给予钾镁合剂和血管扩张及心肌营养药,对术前心律失常者,应用抗心律失常药恢复窦性心律,如果房颤超过6个月者,心室率应控制在100次／min以下;对于合并肺部感染者,手术应在将感染控制以后进行;有咳嗽痰多者应予以雾化吸入,术前痰培养及药敏试验,静脉滴注敏感抗生素 1-3d。2．2手术结果本组137例患者,手术切除133例, 切除率97．8％,探查4例。手术行全肺切除4例,占2．9％; 肺叶切除122例(89．1％);部分(肺段)切除7例(5．1％)。其中19例行支气管袖状切除成形,12例行肺动脉部分切除,3 例行肺动脉袖状切除成形,2例行肺动脉加支气管袖状切除成形。近5年中,我们通过胸腔镜辅助小切口完成70岁以上患者肺叶、肺段或肺楔形切除术共13例。2．3手术并发症及死亡率手术后并发症41例(29．9％)。其中肺部并发症最多23例(16．8％),包括肺不张3例,诱发肺炎及哮喘8 例,肺部感染8例,合并呼吸功能不全2例,呼吸衰竭2例。心血管系统并发症18例(13．1％),包括心衰1例,室上速 7,房颤7例,室性早搏2例,肺动脉栓塞1例。本组无术中死亡,因呼吸衰竭死亡2例,全身多功能脏器衰竭死亡1 例,疑为肺动脉栓塞死亡1例,本例为围手术期死亡。2．4 随访 137例均随访至2005年12月,3次失访按死亡计, 共有16例,随访率为88．3％。在切除的133例患者中,术后 1、3、5年生存率分别为62％、35％、28％;I期、Ⅱ期、Ⅲ期患者5年生存率分别为69．2％、32．9％、16．7％。3．讨论肺癌早期病变手术切除治疗是最有效的治疗方法,除伴有严重的脏器疾病外,一般年龄并非阻碍手术的理由。手术以充分切除病变,尽量保留健康组织为原则,通常以肺叶切除为佳,扩大的切除术可能影响呼吸功能。3．1 手术适应证和Shirakusa等对33例80岁以上肺癌病人手术结果分析相同,在决定能否胜任手术指标中,高龄并不是手术的绝对禁忌证;从治疗的目的考虑,手术仍是I～Ⅲa期高龄肺癌患者的首选治疗方法,所以重视生理年龄、正确评估肺功能尤为重要。鉴于老龄患者常伴有其他重要器官功能障碍, 对手术适应证应从严掌握:当肺功能检查MVV在50%～ 60％,第1秒呼出容量(FEV1)在1～2．4 L时,还应作血气分析,若PaO2<9．3kPa,PaCO2>6．7kPa,应视为手术禁忌。如果肺功能指标处于临界水平,可行楼梯试验或屏气试验,即患者行爬楼试验,即3分钟内匀速持续不停爬上 4楼,正常者3分钟内心率、血氧饱合度、呼吸频率恢复到爬楼前水平;或屏气时间达到25秒以上。将肺功能测定、血气分析及爬楼屏气试验三者结合起来综合判断手术的可行性,是临床上评估肺功能的“三要素”。3．2 手术方式选择与其他年龄段的患者一样,肺叶切除仍是老年患者理想的标准手术方式;对于肺功能较差、病程较早的患者,可利用胸腔镜辅助小切口选择肺叶、肺段或肺楔形切除术,以提高手术安全性;本组通过胸腔镜辅助小切口完成肺叶、肺段或肺楔形切除术共13例,均取得良好的效果,除1例因术后心律失常延迟恢复外,12例均在5-12天恢复出院。影响老年患者术后长期生存的因素除肿瘤复发、转移外,心肺功能障碍是另一重要因素,因此部分患者可通过支气管袖式切除成型和肺动脉袖式吻合的术式而免于一侧全肺切除,从而保留更多健康的肺组织和肺功能,以提高患者的生存时间和生存质量。3．3 围手术期处理手术结束后,患者即进入围手术期。由于老年患者在手术后的情况往往难以预料,故预防为主和加强责任心是减少围手术期并发症的关键。总结本组137例患者的资料,老年患者术后主要的并发症仍然为呼吸道及心血管系统并发症。我们认为:术中应与麻醉医师密切配合,及时吸尽呼吸道分泌物,定期膨肺,避免肺泡过长时间萎陷而导致呼吸系统并发症的增加。在心肺功能较差的患者,术后常规小剂量给予扩血管药物如硝普钠和硝酸甘油,不仅能降低心脏前后负荷,同时对血压能进行有效地调控,特别适宜于术前血压高的患者;若发生心脏功能不全时静脉给予小剂量多巴胺及西地兰治疗,可明显改善心脏功能。术后适当地保留气管插管,给予呼吸机辅助呼吸;预防性应用机械通气,以防止术后呼吸衰竭及低氧血症,帮助病人度过难关。这样可以①充分保证患者的氧输送,满足机体组织特别是心脑组织对氧的需求;②让患者更好地休息,可使疲劳的呼吸肌得到充分恢复;③能有效地吸净气道内分泌物,使部分萎陷肺组织得以膨胀,利于护理。本组中保留气管插管,给予呼吸机辅助呼吸在8—24小时的62例,25—72 小时的27例超过72小时的13例,最长的1例达132小时, 取得良好的效果。对于I-Ⅲa期的非小细胞肺癌,单纯化、放疗可能会带给患者无法接受的治疗反应和负作用,其效果差也是公认的;虽然手术的风险较高,而且非癌相关性死亡对老年肺癌患者术后远期生存具有一定的不利影响,但如果严格掌握手术指征,正确选择手术方式,积极处理围手术期的并发症,定能取得包括5年生存率在内的满意结果。更多还原