小切口改良Bankart术治疗习惯性肩关节脱位

【作者】 童春民；

【机构】 浙江嘉兴二院；

【摘要】 我科于2007年3月至2010年10月,采用改良Bankart术治疗习惯性肩关节脱位患者13例,疗效满意。现报告如下:1材料与方法1.1病例资料本组13例,男8例,女5例,年龄24～62岁,平均43岁,脱位次数3～12次,初次脱位年龄9～17岁,平均13岁,初次致伤原因均为外伤。1.2手术方法患者臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉,仰卧位,在喙突至腋前皱襞处作一约约4cm切口,沿胸大肌与三角肌间隙进入,向内侧牵开喙肱肌及联合腱,向外侧牵开三角肌,暴露肱骨大小结节及肩胛下肌找到肩胛下肌下缘后,距离肱骨小结节约1.5cm处切开肩胛下肌,并向内侧牵开,显露关节盂缘及关节囊,关节盂缘光滑处,用刮匙刮出新鲜骨面,分别在关节盂缘2点、4点及6点处打入带线锚钉,如果盂肱下韧带或前下盂唇撕裂较轻也可用2枚锚钉于3点位、5点位植入,锚钉线自盂唇及关节囊内侧深层穿出,将关节囊向肩胛颈靠拢,再将上、下关节囊拉拢缝合固定,并行关节囊叠瓦状缝合,保持肩关节外展50°外旋40°如缝合时张力过大,可适当内旋上肢,冲洗切口,逐层缝合,必要时放置引流。1.3术后处理术后用悬挂吊带悬挂患肢3～4周,分阶段进行康复,先是肘、腕关节的主、被动活动,消肿止痛,防止肌肉萎缩。再在无痛状态下开始活动上肢,改善肌力,以恢复日常生活性活动为主,后期强化肩部肌力性锻炼。2结果本组13例患者均获得随访,随访时间12～24个月,平均18个月。所有手术关节均未发生再脱位,肩关节活动恢复正常8例,肩关节外旋受限2例,肩关节外旋受限伴疼痛2例,肩关节外旋外展受限但无疼痛1例,按照Rowe肩关节评分系统[1]评定疗效,本组优10例,良2例,可1例。3讨论肩关节脱位占全身关节脱位的40%以上,多发生于青壮年,男性多于女性。肩关节习惯性脱位指患者在初次外伤脱位后因损伤的关节囊或盂唇未能即时修复,经轻微外力即可导致的肩关节反复脱位,以前脱位者较多见,约占所有肩关节习惯性脱位的85%一95%[2—3]。习惯性肩关节脱位的诊断一般通过病史及体征即可诊断,影像检查可提供进一步诊断依据,常用X线有内旋位前后位片、西点位片、stryker切迹位片。CT主要检查骨性病变,MRI尽管对关节盂缺损的敏感性低于文献所引进的数据,但增强MRI仍是检查关节囊或盂唇损伤最好的微创检查。而关节镜检查是检查肩关节不稳比较可靠的手段。肩关节的稳定性是由静力性和动力性因素协调来完成,静力性因素包括关节内负压、盂肱几何学结构和关节囊盂唇复合体结构;动力性因素是指肩关节周围的肌肉组织。维持肩关节的稳定取决于肩袖、关节盂、盂唇、盂肱韧带和关节囊的完整性。损伤肩关节稳定结构中的任何一部分,均可致肩关节不稳,习惯性肩关节脱位的病理改变主要是关节囊破损盂唇撕裂的Bankart损伤及肱骨头后外侧部分缺损的Hill—Sachs损伤,本组6例表现为前关节囊松弛,其中1例关节囊存在圆形破损,7例表现为盂唇撕脱的Bankart损伤,Hill—Sachs损伤在本组病例中未发现。习惯性肩关节脱位由于保守治疗效果欠佳已很少应用,开放性手术主要包括解剖重建、软组织替代和骨性阻挡3类方法。近年来报道关节镜下Bankart术较多,尤其是在关节镜下盂唇缝合治疗肩关节前脱位,取得良好的效果[4—5]。本组采用小切口长度约4cn与关节镜切口总长相差无几,且直视下解剖结构更为清晰,对关节盂组织质量差的也能进行修补,手术时间相对关节镜也短,但本组有3例切开前行关节镜检查以排除关节盂缺损及肱骨头后外侧缺损。常规Bankart术中需借助特制工具在盂缘打孔,操作较为困难;易导致盂缘医源性损伤及造成缝合线断裂,不利于早期功能锻炼,而改良Bankart术,不仅操作简单,而且还避免了盂缘医源性损伤和缝线断裂的隐患,还可以使患者尽早进行肩关节功能锻炼,从而有利于肩关节功能的恢复;但术中需注意锚钉的放置,尽量放置在关节盂缘的关节面边缘上或离缘2—3厘米处,至于锚钉的数量常规3枚,但为减少患者经济负担,本组3例使用2枚锚钉于3、5点位植入,术后随访12月与其他患者功能没有明显区别,也未发生再脱位。术中需注意关节囊过度紧缩,这会造成肩关节外旋受限,而且还可能会干扰肱二头肌长头腱,造成肱骨结节间沟处疼痛[5],术中让患者上肢外展50°外旋40°位时修补关节囊及关节盂唇可避免。采用小切口改良Bankart术治疗习惯性肩关节脱位,具有操作简单,创伤小,术后恢复快,疗效肯定等优点,值得临床推广应用.更多还原