18例PCNL术后出现严重出血行血管栓塞的经验分享

【作者】 沈柏华； 孟宏舟； 陈戈明； 谭付清； 程广； 蒋鹏； 孔德波； 罗金旦； 姚晓霖； 方家杰；

【机构】 浙江大学医学院第一附属医院泌尿外科；

【摘要】 目的总结经皮肾镜取石术(PCNL)后出现严重出血,最终行DSA栓塞治疗的方法和经验,分析DSA治疗的时机选择,第一次栓塞失败后行多次栓塞的原因以及栓塞器械对栓塞结果的影响。方法回顾我科2011年5月至2012年3月行PCNL出现严重出血后行DSA栓塞的18例病人的临床治疗。其中男性15例,女性3例。年龄26～64,平均47岁。右侧6例,左侧12例。穿刺方法均采用超声定位,常规PCNL穿刺建立通道,并在镜下用超声、激光、气压弹道经行碎石,碎石完成以后留置双J管和引流管。术后观察导尿管和肾造瘘管引流液性状,腰背部疼痛和腹胀的情况,生命体征的变化以及血色素的变化。有明显活动性出血患者,可先行夹闭肾造瘘管压迫以及输血等治疗,无效后行DSA检查,明确出血的原因和部位,然后行超选择性的动脉栓塞治疗。结果其中16例使用标准通道(8～21Fr),4例经使用小通道(8～16Fr)。结石大小2.2～4.5cm大小,其中鹿角形结石11例,单纯肾盂结石5例。假性动脉瘤7例,动静脉瘘8例,早期出血4例,迟发性出血14例。1例行栓塞时未发现出血点,后自行痊愈,1例行2次栓塞,其中的时间相隔一个月,最严重的1例在3个月内行了5次栓塞,几乎栓塞了4/5的肾实质,1例行开放缝合肾实质止血手术后再次出血行血管栓塞治疗,其余的14例均1次栓塞成功。结论 1)术后早期出现的严重的出血大多由于在建立PCNL通道的过程中造成肾实质撕裂,损伤肾的叶间动脉或弓状动脉,迟发性出血常常是假性动脉瘤或动静脉瘘形成的结果。有既往肾开放手术史者或肾有严重感染者也比较容易出血。2)充分了解肾血管的解剖特点,选择合适的穿刺点和穿刺通道有助于减少出血。3)栓塞前行肾脏的CTA检查,可以明确出血的部位,减少操作的时间。4)栓塞前保持集合系统的通畅引流,肾盂内无血块并保持肾盂内的低压力,可以使出血的位置显示得更加清楚。5)使用超选择性的动脉栓塞,到达出血最远端的分支经行栓塞,并且使用钢圈而不是明胶海绵进行严密的栓塞可以达到良好的效果。如果栓塞比较大的血管,由于旁边侧枝血管的重新建立可以使栓塞失败。6)碰到很特殊的有严重血管畸形者,要在有丰富栓塞经验的医生操作下,使用很精细的超选择性导管进行操作,可以减少血管内膜的损伤,使栓塞的成功率大大提高。更多还原