症状性颈内动脉C1段狭窄的支架干预研究

【作者】 黄海波； 叶强； 伍晓扬； 王金凤； 范良好； 章运军；

【机构】 温州医学院附属一院脑血管科；

【摘要】 目的对18例共19支颈内动脉Cl段症状性狭窄的患者行CAS+EPD或近端球囊保护装置(MOMA)术以观察其疗效。方法收集2006年11月至2008年2月在温州医学院附属一院神经内科、脑血管科住院的经行数字减影脑血管造影(Digital subtraction angiography,DSA)检查证实的颈内动脉C1段重度狭窄的症状性患者18例共19支颈动脉,均接受颈动脉支架植入术治疗(Carotid Angioplasty andStenting,CAS),其中男性16例,女性2例,年龄41～79岁,平均68.11±9.72岁。其中脑梗死14例,TIA4例。入选标准:①有症状(TIAs或中风发作)的直径狭窄率≥70%;②血管管径狭窄程度大于50%同时伴相应供血区低灌注;③血管狭窄处有溃疡性斑块形成;④患者及家属知情同意。排除标准:①3个月内有症状性颅内出血,4周内有大面积新鲜脑梗塞;②不能控制的高血压;③对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁忌者;④对造影剂过敏者;⑤颈内动脉长段闭塞或严重的环形钙化;⑥伴有颅内动脉瘤,并且不能提前或同时处理者;⑦在30天以后预计有其他部位外科手术者;⑧2周内曾发生心肌梗塞;⑨严重心、肝、肾疾病;⑩合并颅内肿瘤或动静脉畸形(AVM);(11)无安全的手术路径;(12)病人或病人家属不同意。采用Allura Xper SD20型DSA机。3D重建软件版本为Integris 3D-RA Release 4.3。CAS操作过程:①所有患者均采用局部麻醉、心电血压监护,术中静脉完全肝素化(2/3mg/kg,手术时间每超过1小时减半量追加),检测部分凝血活酶时间(ACT)使其维持在250-300s以减少急性血栓形成;②经股动脉采用Seldinger技术穿刺,一般放置8F导管鞘、导管鞘连接加压盐水持续滴注冲洗。采用MOMA系统时用10F鞘;③导引导管后面接Y阀或止血阀并与加压盐水连接,在0.035inch泥鳅导丝小心导引下放在患侧颈总动脉,头端位置距离狭窄约3-5cm。过度迂曲的颈总动脉可以使用交换导丝或导管组技术将导引导管交换到位;④通过导引导管造影测量狭窄长度和直径选择合适支架,并行患侧狭窄远端颅内动脉造影以备支架术后对照;⑤通过导引导管将保护装置小心穿过狭窄并将其释放在狭窄远端4-5cm位置,撤出保护装置外套后,对极重度狭窄患者选择合适的球囊行预扩张,扩张后造影。扩张前静脉给予阿托品0.5mg以防心律失常。(部分病人采用近端球囊保护装置或双保护技术);⑥撤出扩张球囊后置入支架,造影检查支架术后残余狭窄管径,酌情作支架内后扩张;⑦最后撤出保护装置,行颈部以及患侧颅内动脉造影与术前对比;⑧术后不中和肝素。即刻神经系统功能评分、查头颅CT。3-6小时后拔鞘,或股动脉缝合后即刻拔鞘;⑨复查头颅CT了解颅内情况。术前、术后即刻至出院观察临床症状及做BI、MRS和NIHSS评分,评价神经功能的变化。出院后所有患者定期进行门诊临床随访,记录卒中病史和症状体征变化情况,术后半年至1年复查1次DSA。结果本组18例共19支颈内动脉狭窄,均在保护装置下植入23枚自膨式支架。有3支行预扩张,16支行后扩张。有2例使用MOMA+EPD双保护,1例使用MOMA予近端保护。支架均一次放置成功,手术成功率100%。术后即刻DSA结果显示治疗动脉残余狭窄1O%的4支、20%的3支,与治疗前相比较,管腔狭窄明显改善,前向血流明显增加,管腔狭窄从术前平均狭窄(80.79±9.76)%下降至术后(5.26±7.72)%,P<0.01。手术前后NIHSS评分比较有统计学差异(P<0.05),术后即刻NIHSS评分较术前降低(P<0.05)。与治疗前相比较,TCD上同侧大脑中动脉收缩期流速(Vs)及搏动指数(PI)均增高,较术前明显改善,P<0.001。术后头颅CT灌注显示狭窄动脉相对应的供血区的灌注较术前明显改善,P<0.001。术后1年患者神经功能状态仍在改善,其中以BI改善最显著(P<0.001)。无一例发生再狭窄。结论症状性颈内动脉C1段支架置入术技术成功率高,并发症发生率低,是一种较安全有效的治疗方法。远期疗效和临床随机对照研究有待进一步研究。更多还原