神经内镜三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水(附34例报告)

【作者】 颜世清； 张浩； 郭强； 孔令胜； 马辉福； 韩光魁； 靳峰； 陈德勤； 邵彤；

【机构】 济宁医学院附属医院神经外科；

【摘要】 目的:介绍神经内镜下三脑室底造瘘手术治疗梗阻性脑积水34例患者的临床经验。方法:2005年6月~2014年2月,采用神经内镜对34例梗阻性脑积水患者行第三脑室底造瘘术。其中:男24例,女10例;年龄3个月~68岁,平均年龄2 3岁。病因:中脑出血后急性梗阻型脑积水2例;原发性导水管狭窄20例;松果体肿瘤、三脑室后部肿瘤致导水管堵塞7例Dan dy-wal ker畸形并脑积水1例,小脑扁桃体下疝畸形合并脑积水2例,丘脑囊肿1例,三脑室囊肿1例。(7例因脑室—腹腔分流术后分流管堵塞患者主要为分流装置故障后昏迷);CT及MRI检查,全部证实为梗阻性脑积水并确定有三脑室底部扩张,室间孔的明显扩大,基底池无闭塞。手术均在全麻下进行,做冠状缝前1厘米中线旁开2厘米处头皮直切口或小皮瓣(小儿切口为小蹄型皮瓣),颅骨钻孔并扩大,悬吊硬膜止血,"+"字切开硬膜,电凝皮层表面血管。将Z eppe li n神经内镜镜鞘循常规脑室穿刺方向插入右侧侧脑室,导入内镜,内镜通过扩大的室间孔进入第三脑室内,于第三脑室底部双侧乳头体前方透明区,先以双极电凝头端穿过三脑室底,然后用2—3F球囊导管将瘘孔扩大,直至瘘口直径超过5mm,见瘘口边缘膜漂浮明显,经瘘口见基底动脉,同时将li li eque st膜打开,然后内镜退到侧脑室内,观察分流管堵塞情况,分流管多数被脉络丛缠绕不能强行拔出,缓慢退出内镜,严密修补修硬脑膜。对急性梗阻性脑积水昏迷病人手术后预留脑室外引流管,防止脑脊液不能吸收手术无效的情况下及时行体外引流。手术中出血者2例,经冲洗后停止。术后1~3 d发热1 3例,5—7天发热4例。手术后1-3天内均行腰椎穿刺放出脑脊液并侧压力,脑脊液细胞数升高者仅3例。3—4天内全部行头颅CT或MRI检查。1例合并空蝶鞍患者,鞍底及筛板骨质变薄。手术第2天腰穿测压力为2.5kpa,第4天出现自发性脑脊液鼻漏,经保守治疗脑脊液压力逐渐恢复,脑脊液漏停止。结果:术后随访8年~1个月,30例疗效满意:其中优(颅内压正常,影像学检查显示脑室缩小)2 3例,良(颅内压正常,头围增长正常,影像学检查显示脑室无明显缩小)7例。3例无效(颅压高,影像学检查显示脑室继续扩大),1个月内改行脑室—腹腔分流术1例,8年后分流1例,未处理1例。手术后死亡1例(原因不明)。成功率为88%。结论:应用神经内镜治疗梗阻性脑积水是安全有效的微创方法,特别对以前行脑室腹腔分流术后分流管故障的脑积水及肿瘤性梗阻的患者手术效果更理想。小于2岁的患儿三脑室造瘘选择要慎重。更多还原