留置气囊尿管致小阴唇溃疡2例的RCA法分析与对策

【摘要】 目的:以RCA法分析留置气囊尿管致小阴唇溃疡的根本原因,探讨解决对策。方法:成立RCA小组,对留置尿管后发生小阴唇溃疡2例病案进行原因分析,根据确认的根本原因和直接原因,制定可行的改进计划并贯彻执行,评价实施效果。结果:确定了尿管外固定方法不规范等4个导致小阴唇溃疡的根本原因,并针对性制定了制度、管理及执行等方面多种对策,实施后收到良好的效果。结论:利用RCA法分析小阴唇溃疡发生的根本原因,并据此制定可行的预防对策,避免了类似事件再次发生,对减少尿管留置的并发症起到了重要作用。更多还原