护理文件书写缺陷分析及管理

【摘要】 目的通过对我院出院病历中护理文件的书写缺陷分析,找出原因,提出管理对策。方法随机抽取我院2003年10~12月出院病历200份,对其中的护理文件(包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、护理记录)进行检查分析。结果检查发现护理文件书写中存在眉栏缺项、漏记、记录不准确、不规范、不连贯、缺签名,有涂改、字迹不清等缺陷193处。结论缺乏法律意识,责任心不强,业务知识缺乏,综合分析能力、文字表达能力差,督促检查不力是护理文件缺陷发生的原因。加强法律意识、职业道德和专业知识的教育,加强责任心,提高综合素质和检查力度,规范护理文件书写是确保护理文件书写质量关键。更多还原