护理记录单中存在的问题与对策

【摘要】 护理记录单系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录 ,它作为病案中重要的组成部分 ,丰富和充实了医疗记录部分 ,使得病案更加完整 ,在《医疗事故处理条例》中专门被列为举证的项目之一 ,其功能是病案中其他任何资料都无法替代的。由于护理人员没有像临床医师那样从上学时即不断接受病历书写的教育和训练 ,因此 ,在刚刚开始书写护理记录单时难免会出现一些问题。下面就自己在书写和检查护理记录单过程中发现的一些共性问题 ,做一汇总 ,并提出相应的对策 ,与同道探讨。1　存在问题1 1　基本项目填写不全 ,记录不规范 :很多护士由于临床工作繁忙加之法律意识不强等原因在护理记录单中经常有眉栏漏填、错更多还原