腰椎封闭致死1例教训

【摘要】 <正> 患者女,59岁,住院号4411。患者以腰背部剧痛、呕吐两天,于1985年11月29日入院。入院后查T36℃,P120次/分,R24次/分,BP80/60mmHg,表情淡漠,四肢厥冷,以第3腰椎部位3×4cm淤血斑为中心的整个腰背部,上平双肩,下至两大腿上1/3处呈紫红色肿胀,局部波动不显。入院后按封闭感染,败血症引起中毒性休克处理,2小时后血压降至“0”,经抢救无效死亡。教训:1.腰椎封闭必须严格执行无菌操作,患部皮肤有擦伤、感染以及膏药引起的水泡或表皮糜烂等,都是局部封闭的禁忌症。 2.药物误注入血管、神经或肌腱可分别造成更多还原